Aterom eller aterosklerotisk plakk - Hvordan og hvorfor det er dannet

generalitet

Hva er en atherom?

Atheromen, bedre kjent som aterosklerotisk plakk, kan defineres som en degenerasjon av arterieveggene på grunn av avsetting av plaques dannet hovedsakelig av fett og arrvev.

komplikasjoner

En arterie som er infundert med lipidmateriale og fibrotisk vev, taper elastisitet og motstand, er mer utsatt for ruptur og reduserer dets indre lumen, og hindrer blodstrømmen. Videre er det ved atherombrudd etablert reparative og koagulative prosesser som kan føre til rask okklusjon av karet (trombose), eller generere mer eller mindre alvorlige embolier hvis et fragment av atheromen løsner og skyves - som en vandrende min - i forstedene, med risikoen - hvis de fibrinolytiske fenomenene ikke intervenerer i tide - å hindre et arteriell fartøy nedstrøms.

I lys av denne beskrivelsen er det lett å forstå hvordan aterosklerotiske plakk - selv om det er asymptomatisk selv i flere tiår - ofte fører til komplikasjoner, vanligvis fra sen voksenliv, for eksempel: angina pectoris, hjerteinfarkt, hjerneslag, gangre.

Aterom er det typiske uttrykket for en kronisk inflammatorisk sykdom kalt aterosklerose, hovedårsaken til kardiovaskulære sykdommer som i sin tur - i hvert fall i industrialiserte land - representerer den største dødsårsaken blant befolkningen.

Struktur av arterielle kar

Det er mest kjent som en diett rik på animalsk fett (mettet) og kolesterol - sammen med overvekt og fedme, røyking og fysisk inaktivitet - representerer en av de viktigste risikofaktorene for aterosklerotisk sykdom.

For å forstå hvordan en atherom dannes, er det først nødvendig å pusse opp histologi av arterieveggene, som dannes av tre lag:

• Den intime, med dens 150-200 mikrometer i diameter, er det innerste eller dypeste laget av fartøyet, det i nær kontakt med blod; Den består hovedsakelig av endotelceller, som avgrenser lumen av karet som utgjør kontakten mellom blod og arterievegg
• Den gjennomsnittlige vanen med 150-350 mikrometer i diameter består av glatte muskelceller, men også elastin (som gir elastisitet til karet) og kollagen (strukturell komponent)
• adventitia representerer det ytre laget av arterien; med 300-500 mikrometer i diameter, inneholder den fibrøst vev og er omgitt av perivaskulært bindevev og epikardialt fett.

Aterosklerotiske lesjoner påvirker hovedsakelig de store og mellomstore arterier, hvor det elastiske vevet preventer (spesielt i de store arteriene) og muskler (spesielt i mellomstore og små arterier). Videre har de en tendens til å utvikle seg i predisponerte områder, for eksempel forgreningspunktene til arteriene karakterisert ved en turbulent blodstrøm, som sparer de tilstøtende segmentene. Aterosklerotisk prosess begynner veldig tidlig, fra ungdomsår (et problem med barndommen fedme) eller fra tidlig voksen alder.

Aterombiologi

Den aterosklerotiske prosessen starter fra endotelceller, derfor fra det innerste laget av arteriell fartøy.

Med tanke på endotelvevet som et enkelt belegg av karene, er det svært reduktivt, slik at endotelet i dag betraktes som et ekte organ som er i stand til å behandle mange aktive stoffer som er i stand til å modulere aktiviteten, ikke bare av de forskjellige strukturer av karvegveggen, men også blodceller og koaguleringssystemproteiner som kommer i kontakt med endoteloverflaten. Disse aktive stoffene frigjøres delvis i umiddelbar nærhet (parakrinsekretjon), utøver deres effekter på kargenes veggen og deles ut i blodet (endokrin sekresjon) for å utføre deres handling på avstand (f.eks. Nitrogenoksid og endotelin) ; andre holder seg fortsatt til overflaten av endotelceller som uttrykker sin virkning ved direkte kontakt, som skjer for adhesjonsmolekylene for leukocytter eller for de som påvirker koagulering.

• vi må ikke tenke på arterien som en enkel kanal som garanterer transport av blod når det trengs. I stedet må vi forestille oss det som et dynamisk og komplekst organ, bestående av forskjellige cellulære og molekylære aktører

Sammendrag representerer endotelet metabolismen av vaskulærveggen, til punktet for regulering av celleproliferasjon, inflammatoriske fenomener og trombotiske prosesser. Av denne grunn spiller endotelvev en kritisk rolle i regulering av inngrep, utgang og metabolisme av lipoproteiner og andre midler som kan delta i dannelsen av aterosklerotiske lesjoner.

Formasjonsstadier og atherom vekst

Prosessen med dannelse og vekst av atheromen, som vi har sett utvikler seg gjennom årene eller årtier, består av ulike stadier, som vi beskriver nedenfor:

• Adhesjon, infiltrering og deponering av LDL lipoproteinpartikler i intakt av arterien; Dette innskuddet kalles lipidstreak ("fettstrek") og er hovedsakelig relatert til overskytelsen av lipoprotein LDL (hyperkolesterolemi) og / eller defekten av HDL lipoprotein. Oksidasjon av LDL-proteiner spiller en viktig rolle i de første prosessene for atheromdannelse
  • Vi husker at oksydasjon av LDL kan bli favorisert av frie radikaler dannet etter sigarettrøyking (redusert aktivitet av glutationperoxidase), hypertensjon (på grunn av økt produksjon av angiotensin II), diabetes mellitus (avanserte glykosyleringsprodukter tilstede) hos diabetikere), genetiske endringer og hyperhomocysteinemi; Omvendt blir reaktive oksygenarter inaktivert av kostholdige antioksidanter, slik som vitaminer C og E, og cellulære enzymer som glutationperoxidase
• Den inflammatoriske prosessen som utløses av innfangning og oksidasjon av LDL lipider, med tilhørende endotelskader, fører til ekspresjon av adhesjonsmolekyler på cellemembranen, og til sekresjon av biologisk aktive og kjemotaktiske substanser (cytokiner, vekstfaktorer, radikaler) fri), som sammen favoriserer tilbakekallingen og etterfølgende infiltrering av leukocytter (hvite blodlegemer), med transformasjon av monocytter til makrofager;
  • vi husker at nitrogenoksyd (NO) produsert av endotelceller, i tillegg til de kjente vasodilatoriske egenskapene, også utviser lokale antiinflammatoriske egenskaper, som begrenser uttrykket av adhesjonsmolekyler; Av denne grunn er det for tiden ansett som en beskyttende faktor mot aterosklerose. Vel, fysisk aktivitet har vist seg å øke syntesen av nitrogenoksid. I andre studier, derimot, som respons på akutt mosjon, er det vist en reduksjon i endotel adhesjon av leukocytter, mens det i en stund har vært kjent at regelmessig mosjon er forbundet med en lavere konsentrasjon av C-reaktivt protein (termometer). av betennelse) i ro. Mer generelt hindrer og korrigerer fysisk trening visse forhold som utgjør en risiko for atherosklerose, som hypertensjon, hyperglykemi og insulinresistens. Videre øker det HDL-nivået og styrker endogene antioxidantsystemer, og forhindrer dermed oksidasjon av LDL og deres avsetning i arteriene.
• Makrofager bryter opp oksyderte LDLer ved å akkumulere lipider i deres cytoplasma og transformere seg til skumholdige celler (skumceller), rik på kolesterol. Opp til dette punktet - selv om det representerer en (rent inflammatorisk) forløper for aterosklerotiske plakker - kan lipidstrikken løses. Faktisk har bare opphopningen av lipider, fritt eller i form av skumceller, skjedd. I de senere stadier fører akkumuleringen av fibrotisk vev til den irreversible veksten av den sanne atheromen.

• Hvis den inflammatoriske responsen ikke er i stand til effektivt å nøytralisere eller fjerne skadelige midler, kan den fortsette på ubestemt tid og stimulere migrasjonen og spredning av glatte muskelceller som migrerer fra den midterste tunikken til den indre produserende ekstracellulære matriksen som fungerer som en strukturell stillas av aterosklerotisk plakk (atherom). Hvis disse svarene fortsetter videre, kan de føre til fortykning av arterievegget: fibrolipidlesjonen erstatter den enkle lipidakkumuleringen av de innledende faser og blir irreversibel. Fartøyet, for sin del, reagerer med en prosess som kalles kompenserende remodeling, forsøker å rette opp stenosen (krymping indusert av plakk), gradvis ekspandere for å holde lumen på fartøyene uendret.

• Syntese av inflammatoriske cytokiner av endotelceller virker som en booster for immunokompetente celler som T-lymfocytter, monocytter og plasmaceller som migrerer fra blodet og forminerer seg i lesjonen. På dette punktet antas det at når lesjonen vokser, på grunn av mangel på næringsstoffer og hypoksi, kan glatte muskelceller og makrofager gjennomgå apoptose (celledød), med kalsiumavsetninger på dødcellerester og på ekstracellulære lipider. Dermed kompliserte aterosklerotiske lesjoner er født.

• Det endelige resultatet er dannelsen av en mer eller mindre stor lesjon, bestående av en sentral lipidkjerne (lipidkjerne) innpakket i en bindefiberhett (fibrous cap), infiltrert med immunkompetente celler og kalsiumnukler. Det er viktig å understreke at i lesjonene kan det være stor variasjon i histologien til det dannede vevet. Noen aterosklerotiske lesjoner virker overveiende tette og fibrøse, andre kan inneholde store mengder lipider og nekrotiske rester, mens de fleste tilstedeværende kombinasjoner og variasjoner av hver av disse funksjoner. Fordelingen av lipider og bindevev i lesjonene avgjør deres stabilitet, lette brudd og trombose, med de følgende kliniske effekter.

Se på videoen

Se på videoen

årsaker

Patogenesen av de aterosklerotiske plakkene beskrevet ovenfor viser hvordan aterosklerose er en kompleks patologi, hvor forskjellige komponenter i de vaskulære, metabolske og immunsystemene deltar.

Derfor er det ikke en enkel passiv akkumulering av lipider i vaskulærveggen. Men som forventet kan aterosklerotiske plakker okkludere karet lumen til og med 90% uten å vise klinisk tydelige tegn. De ganske alvorlige problemene begynner i tilfelle av rask vekst av blodpropp (trombus) etter brudd på den fibrøse kapsel eller endotelflaten, eller blødningen av mikrokarrene inne i lesjonen. Trombi, dannet på overflaten eller inne i lesjonen, kan forårsake akutte hendelser på to måter:

1) kan forstørre in situ til helt å lukke fartøyet som blokkerer blodstrømmen fra det punktet hvor plakken utvikler seg;

2) de kan løsne seg fra lesjonsstedet og følge blodstrømmen til de sitter fast i en kaliber med liten kaliber, og forhindrer blodstrømmen fra det punktet og utover.

Begge disse hendelsene forhindrer korrekt oksygenering av vevet, induserer nekrose. Okklusjonen av karet kan også bli favorisert av vasospasmen indusert ved endotel-frigivelsen av endotelceller.

Videre kan svekkelsen av karveggen føre til en generalisert utvidelse av arterien, som i løpet av årene kan føre til dannelse av en aneurisme.

For å oppsummere, ved å forenkle konseptet så mye som mulig, er dannelsen av atomerer konsekvensen av tre prosesser:

1. akkumuleringen av lipider, hovedsakelig frie kolesterol- og kolesterolestere, i underendotelene i arteriene;
2. Utbruddet av en inflammatorisk tilstand med infiltrering av lymfocytter og makrofager som fyller de akkumulerte lipider, blir skumceller (skumcelle);
3. migrasjon og spredning av glatte muskelceller