Hva er leukemi?
Leukemi er en blod-neoplasma kjennetegnet ved proliferasjon og akkumulering av tumorkloner i beinmargen, perifert blod og lymfoide organer.
Fysisk undersøkelse
Diagnosen foregår alltid ved oppdagelse av pasientens kliniske data ( anamnese ) og en fysisk undersøkelse, der det søkes mulig forekomst av hovne lymfeknuter eller økningen i lever og miltvolum. Dessuten tillater den medisinske undersøkelsen å evaluere: generelle forhold, feber, svette, vekttap, infeksjoner, tidligere anemikalier eller blødningsepisoder.
Blodprøve
Fullstendig blodtelling og morfologisk evaluering ved perifer blodsmøring er avgjørende for diagnostisk orientering.
- Fullstendig blodtelling
- Antall celler: antall røde blodlegemer, leukocytter og blodplater.
- Hb nivå.
- Perifer blodspredning
- Perifer blodprøven, tatt fra pasienten og sendt til analyselaboratoriet, blir underkastet en morfologisk undersøkelse under mikroskopet for å fastslå tilstedeværelsen av blaster.
- Bestemmelse av blodkjemaparametre: azotemi, glykemi, transaminaser etc.
- Biokjemisk profil for nyrefunksjon, leverenzymer og bilirubinemi, urikemi, LDH, beta-2-mikroglobulinemi (indikatorer for nyre- og leverfunksjon).
I tilfelle av leukemi viser blodprøven vanligvis:
- Anemi : redusert hemoglobinkonsentrasjon og antall røde blodlegemer;
- Trombocytopeni : Nedgang i antall blodplater;
- Leukocytose : økning i antall leukocytter (sjeldnere, en tilstand av leukopeni er observert, med en reduksjon av antall hvite blodlegemer).
Tolkning av blodprøve
Referanse notat: Akutt lymfoblastisk leukemi = ALL; Akutt myeloid leukemi = LMA; Kronisk lymfatisk leukemi = LLC; Kronisk myeloid leukemi = CML.- De fleste pasienter viser noen unormalitet i blodtellingen. Det perifere smøret viser tilstedeværelsen av blaster hos pasienter med akutte leukemier . I karakteriseringen av ALL- formene er det nødvendig å benytte immunologiske teknikker for en fullstendig diagnostisk definisjon, i motsetning til AML, hvor morfologien og cytokjemien er tilstrekkelig indikativ, å diskriminere de forskjellige subtypene.
- For å diagnostisere CLL må en variabel grad av lymfocytose være tilstede (høyt antall lymfocytter mellom 10.000 og 150.000 / mm3). Absolutt nøytrofiltall er vanligvis normalt; Antall røde blodlegemer og blodplater har redusert noe. I følge kriteriene kodet av FAB-gruppen ( fransk-amerikansk-britisk, som organiserer morfologiske og cytokemiske tegn i ordninger som tillater klassifisering av forskjellige typer leukemi), er en tilstand for å bekrefte diagnosen CLL representert ved tilstedeværelsen av atypiske lymfocyttelementer (prolymphocytter, immunoblaster og lymfoblaster) mindre enn 10% i leukocyttformelen. Videre er det mulig å oppdage modne lymfocytter med knappe og ikke-granulære cytoplasma, og tilstedeværelsen av Grumprecht-skygger (ekspresjon av traumerceller, et typisk funnet av CLL).
- CML er definert som antall hvite blodlegemer: Blodtellingen viser en leukocytose som kan variere fra 20 til 300 x 109 / l WBC (WBC = antall hvite blodlegemer per liter blod). Den morfologiske evalueringen av perifert blod avslører modne og umodne elementer i nøytrofile granulocyt-serien og en økning i antall eosinofiler, monocytter og / eller spesielt basofiler observeres ofte. I motsetning til leukemiske kloner av AML, er disse cellene modne og funksjonelle. Antall blodplater kan være normale (i 60% tilfeller), økt (30%) eller redusert. Et bilde av beskjeden anemi kan ledsages av funn av leukocytose og / eller trombocytose. Leukocyt alkalisk fosfatase er generelt redusert eller fraværende. Andre nyttige laboratoriefunn for diagnose kan representeres av de generelt høye nivåene av urikemi og serum LDH.
- For å klassifisere AML, brukes egnede panoptiske flekker (muliggjøre samtidig observasjon av alle blodceller) av perifert blod og benmargsutsprøytninger for den morfologiske karakterisering. LMA diagnostiseres også ved å demonstrere bevis for spesielle enzymatiske aktiviteter og tilstedeværelsen av bestemte stoffer som antas å være spesifikke for visse celletyper (cytokemisk karakterisering).
Ben- og ryggmargsundersøkelse
Benmarg kan tas på to forskjellige måter:
- Benmarg biopsi
- Benmarg aspirasjon
Begge prosedyrene, utført under lokalbedøvelse, består av en punktering av beinet (på iliac-kammen, i brystbenet eller i lårbenet) for å ta en liten mengde blod fra beinmarg og et lite fragment av bein i tilfelle av biopsi .
Legen, som bruker mikroskopet, vil undersøke prøven for å prøve å identifisere tilstedeværelsen av svulstceller. Benmargenålen tillater en cytologisk undersøkelse som skal utføres, mens biopsien tillater en histologisk karakterisering som skal utføres. Beinmargeprøven tatt kan også bli utsatt for andre diagnostiske undersøkelser: morfologisk undersøkelse (mikroskopisk identifikasjon av eksplosjonene), cytokjemi, flowcytometri, cytogenetikk og molekylærbiologi. Benmargsforsøk og beinmargsbiopsi gjør det mulig å identifisere typen av leukemi og å definere typen terapeutisk strategi som skal vedtas.
En diagnostisk undersøkelse som noen ganger brukes til å evaluere evalueringen av akutt lymfoblastisk leukemi og akutt myeloide leukemi, er rachicentese, som består av en lumbal punktering (i nedre rygg). Ved å bruke en tynn nål innsatt mellom de to siste vertebrae, tas en prøve av cerebrospinalvæske (væske som fyller mellomrom rundt hjernen og ryggmargen). Vannprøven blir undersøkt i laboratoriet, ser etter svulstceller eller andre tegn på endring.
Fortolkende notater om benmarg undersøkelse
- Analysen av en benmargsprøve etablerer diagnosen leukemi. Blastens morfologi gjør det mulig å skille mellom ALL og LMA .
- Benmärg, i ALLE, presenterer vanligvis med en homogen og iøynefallende infiltrasjon av lymfoblaster, små og med dårlig cytoplasma, som erstatter de normale elementene i beinmarg. For diagnosen AML, må 30% av de kjerneformede cellene i aspiratet bestå av blaster av myeloid opprinnelse.
- Myeloblaster kjennetegnes av Auer-kroppene, som er flere klynger av granulært blågrå materiale som danner langstrakte nåler, synlige i cytoplasma av leukemiske kloner. Tilstedeværelsen av Auer-legemer er diagnostisk for AML, siden disse strukturene ikke vises i ALLE.
- I CLL viser beinmargens nål aspirasjon lymfocytt infiltrasjon variabel mellom 40% og 95% av de totale cellene.
- I tilfelle av CML avslører benmargsaspiratet en markert hypercellularitet med hyperplasi av granulocyt-serien og ofte også megakaryocyt. Benmarvsbiopsi bekrefter myeloid hyperplasi med markert reduksjon av erythroid-rommet og med nesten total forsvunnelse av adipose-komponenten. Tekstur av retikulære fibre i benmargen kan være normal eller svakt økt (marrow fibros korrelerer med de mer avanserte stadier av neoplasma).
Immunofenotypisk analyse
Multiparametrisk strømningscytometri, anvendt på cellene tilstede i en blod- eller benmargeprøve, tillater en mer grundig karakterisering av cellepopulasjonen involvert i patologien: immunfenotyping, etter merking med monoklonale antistoffer, tillater identifisering av spesifikke antigener overflate, slik at det blir mulig å skrive kloner (skiller for eksempel den monoklonale ekspansjonen B eller CD5 + i LLC).
Tolkningsnotater til immunfenotypisk analyse
- I lymfoide leukemier tillater bestemmelsen av immunfenotypen karakterisering av lymfocytter: med cytofluorimetrien er opprinnelsen til lymfoblastene identifisert (skiller B-cellene fra T). CLL uttrykker noen overflateantigener som CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 etc. Videre tillater cytometri demonstrasjon av tilstedeværelsen av overflate Ig og av den monoklonale ekspresjonen i lymfoide leukemier (eksempel: alle celler uttrykker bare lette kjeder av Ig type K eller bare type A). Tumorcellene korresponderer med en mindre subpopulasjon av B-celler som uttrykker immunoglobulin M (IgM) og immunoglobulin D (IgD) eller CD5 + antigenet assosiert med T-klonene på celleoverflaten.
- Noen spesifikke antigener av myeloidlinjen, slik som CD13, CD33, CD41 etc. har blitt brukt til å diagnostisere AML : bestemmelsen av immunfenotypen ved bruk av monoklonale antistoffer viser mer eller mindre spesifikke overflate- og / eller cytoplasmatiske markører, som gjør det mulig å identifisere de forskjellige stadier av celledifferensiering.
Cytogenetisk og molekylær analyse
I laboratoriet undersøkes kromosomer, gener og ekspresjon av transkripsjonene, tatt fra blodceller, benmarg eller lymfeknuter, for å fastslå typen av leukemi.
- Konvensjonell cytogenetisk analyse (karyotype rekonstruksjon): undersøkelse som oppdager tilstedeværelsen av kromosomale abnormiteter i patologiske celler. Denne analysen gjenkjenner "primære" anomalier (tilstede i alle unormale celler), ansvarlig for de tidlige stadiene av transformasjon. Identifiserer de "sekundære" endringene som er ansvarlige for fasene av klonal evolusjon. Det må identifisere lesjoner som ikke er relevante for patogenesen av sykdommen, da det er et enkelt uttrykk for genetisk ustabilitet.
- Molekylær cytogenetisk analyse : FISH (fluorescerende in situ hybridisering) er en undersøkelse som kombinerer cytogenetisk kompetanse og molekylære teknikker. Sondene merket med fluorokrom gjør det mulig å detektere i kromosomene eller i interfase-kjernene tilstedeværelsen av en DNA-sekvens av størrelsesorden mellom tiere og hundrevis av Kb.
- Molekylærbiologi teknikker : PCR (sensitiv analytisk teknikk, som oppdager tilstedeværelsen av "sjeldne" celler), RT-PCR (PCR på forhånd ved revers transkripsjon) etc.
Fortolkende notater om cytogenetisk og molekylær analyse
- For diagnostisering av kronisk myeloid leukemi er cytogenetiske tester uunnværlige. Philadelphia-kromosomet er detekterbart i 90-95% av CML-tilfellene. Bruken av FISH (fluorescerende in situ hybridisering) ved bruk av spesifikke prober for BCR og ABL-gener, gjør det mulig å kvantifisere den positive Ph klonen. RT-PCR-analysen definerer typen av BCR / ABL-transkripsjon. Spesielt har den detaljerte analysen av de tre forskjellige transkripsjonene (p210, p190, p230), derfor av de forskjellige anomale proteiner, vist å dokumentere at disse hyppigere er assosiert med forskjellige fenotyper av sykdom: p210 - hyppig i CML, sjeldne i ALL ; p190 - hyppig i ALL, sjelden i CML, sjelden i AML; p230 - CML med merket nærvær av en moden granulocyttpopulasjon.
- AML karakteriseres av mange kromosomale anomalier som har blitt og fortsetter å bli identifisert: disse tillater på en bestemt måte å skille de novo leukemier (med primitiv start) fra sekundære seg. De cytogenetiske og molekylære endringene representerer derfor en presis referanse for å identifisere spesifikke markører av de forskjellige typer AML, som er viktige for diagnosen og for prognostiske implikasjoner.
- Cytogenetisk analyse av LLA avslører tilstedeværelsen av klonale kromosomavvik i 90% av pasientene. 30-50% av formene av ALL har en pseudodiploid karyotype, mens 30% har en hyperdiploid struktur (endringer i antall kromosomer). De vanligste strukturelle avvikene er: T (9; 22), T (4; 11), T (8; 14) T (1; 19) T (11; 14) T (7; 14); 6q- .
- De cytogeniske abnormalitetene som finnes i CLL inkluderer: +12 (tromomi av kromosom 12 tilstede i 25% tilfeller), 14q +, strukturelle forandringer av kromosomer 13, 11, 6, 17 (spesielt sletting av den lange armen av kromosomer 13, 6 og 11 og sletting av kort arm av kromosom 17). Blant de biologiske faktorene som har skjedd, har vi identifisert: mutasjonen av gener som regulerer produksjonen av Ig, uttrykket av ZAP-70 proteinet (tyrosinkinase uttrykt i normale T-lymfocytter: en av dens mutasjoner fører til en verre prognose), uttrykket av p53 onkogen.
- I ALLE er de abnormaliteter som typisk er funnet: translokasjonen t (8; 21) mellom kromosomer 8 og 21, som bestemmer opprinnelsen til en molekylær markør kalt AML1 / ETO; t (15; 17) og molekylær mutasjon PML / RAR alfa; endringer som involverer 11q23 kromosomalt bånd og kromosom 3.
Legen, under formuleringen av diagnosen, kan foreskrive andre analyser, i forhold til manifestasjon av symptomer og typen av leukemi. Disse testene kan for eksempel være knyttet til bryst røntgen og en ultralyd i magen for å markere en hevelse i lymfeknuter eller andre symptomer, som for eksempel økning i lever eller milt.
