I.Randi Malign Hyperthermia

generalitet

Malign hyperthermi er en alvorlig reaksjon som vanligvis oppstår etter administrering av noen legemidler som brukes i generell anestesi.

Mer detaljert representerer ondartet hypertermi en spesiell patologisk tilstand, potensielt dødelig, som forekommer hos genetisk predisponerte individer etter inntak av visse bedøvelsesmidler og / eller muskelavslappende midler. Heldigvis, til tross for dens alvor, er det en ganske sjelden patologi.

Dessverre er det ingen spesiell kur for malign hypertermi, men inntakshastigheten er avgjørende for pasientens beskyttelse.

Hva er det

Hva er malign hypertermi?

Malign hypertermi er en patologisk tilstand på grunn av en genetisk defekt som overføres fra foreldre til barn.

Mer spesifikt er ondartet hypertermi en sykdom med autosomal dominerende arv . Dette betyr at - for å være syk - er det tilstrekkelig at det er tilstedeværelse av bare én mutantallel i paret av homologe kromosomer, siden - som en autosomal dominerende transmisjonssykdom - dette vil alltid seire over den sunne allelen (ikke mutert).

Malign hypertermi har imidlertid en spesiell egenskap, dvs. det forekommer bare hvis pasienten er utsatt for visse stoffer eller, sjeldnere, hvis det blir utsatt for betydelig fysisk stress. Ikke overraskende er denne patologiske tilstanden også definert som et " narkotisk-genetisk syndrom ".

nysgjerrighet

Ondartet hypertermi er en genetisk sykdom som ikke bare påvirker mennesker, men kan også forekomme hos noen dyrearter, som hunder, hester og noen grisaserier.

forekomst

Forekomst av ondartet hypertermi i befolkningen

Ondartet hypertermi kan påvirke ethvert genetisk predisponert individ uansett kjønn eller alder. I detalj har det blitt estimert at syndromet oppstår en gang hver 15.000 anestesi utført på spedbarnspasienter og en gang hver 50.000 anestesi utført hos voksne pasienter.

symptomer

Symptomer og kliniske manifestasjoner av ondartet hypertermi

Symptomene som karakteriserer utbruddet av ondartet hypertermi består av:

• Unormal og plutselig økning i kroppstemperaturen som kan nå 45 ° C;
• Økt nivå av karbondioksid i blodet (hypercapnia);
• Økt kalium i blodet (hyperkalemi);
• Redusert oksygen tilgjengelig i blodet (hypoksemi);
• Redusert blodkalsiumnivå (hypokalcemi);
• takykardi;
• takypné;
• Respiratorisk og metabolisk acidose;
• Muskelstivhet ledsaget av smerte;
• Muskelspasmer;
• Ødeleggelse av muskelfibre (rhabdomyolyse);
• Mørk urin.

Hvis ikke diagnostisert raskt og dermed ikke behandles raskt, kan ondartet hypertermi føre til enda mer alvorlige tilstander, som for eksempel nyresvikt, cerebral iskemi, respiratorisk svikt, hjertestans og i alvorligste tilfeller død.

Generelt oppstår symptomatologien innen en time etter kontakt med stoffet eller legemidlene som brukes under generell anestesi, men i noen tilfeller kan syndromet forekomme selv etter 12 timer.

årsaker

Som nevnt er ondartet hypertermi et stoff-genetisk syndrom. Dette betyr at sykdommen manifesterer seg i genetisk predisponerte individer (dvs. hvem har en veldefinert genetisk mutasjon), men bare etter kontakt med visse typer anestetiske og muskelavslappende stoffer. Derfor er årsakene som fører til utseende av ondartet hypertermi hovedsakelig to:

• Genetiske mutasjoner;
• Inntak av narkotika som brukes i generell anestesi.

Disse årsakene er nært knyttet til hverandre, i mangel av en av dem, bør ondartet hypertermi ikke manifestere seg unntatt i ekstremt sjeldne situasjoner, slik det vil bli sett i dette kapittelet.

Genetiske mutasjoner som forårsaker ondartet hypertermi

Malign hypertermi skyldes hovedsakelig en genetisk mutasjon lokalisert på kromosom 19, på nivået av genet som koder for reseptoren for ryanodin 1 ( gen RYR1 ). Denne reseptoren er en bestemt type kalsiumkanal som hovedsakelig finnes på skjelettmuskler, hvis jobb er å frigjøre kalsiumioner fra kalsiumlignende seler i muskelceller som svar på visse signaler . Utslipp av kalsiumioner betyr at det er en økning i nivåene av dette ionet i muskelfibrene, noe som resulterer i en uunngåelig sammentrekning av det samme.

Den genetiske mutasjonen av RYR1-genet synes imidlertid ikke å være den eneste som er ansvarlig for dette syndromet. Faktisk har noen tilfeller av ondartet hypertermi blitt assosiert med en mutasjon av CACNA1S-genet, lokalisert på kromosom 1 og kodende for en av underenhetene som danner kalsiumkanaler av L-type som er tilstede på skjelettmuskulaturen. I denne forbindelse er det interessant å merke seg hvordan disse kanalene i en viss forstand kan interagere med reseptoren for rianodin 1. Faktisk, etter at de er åpnet, er vi vitne til aktiveringen av den nevnte reseptoren, noe som resulterer i lekkasjen av kalsium fra kalkosomer.

Til tross for dette har mutasjonen av CACNA1S-genet bare blitt identifisert ved noen få anledninger, mens i de aller fleste tilfeller er mutasjonen som fører til utseende av ondartet hypertermi, det for RYR1-genet.

Likevel er det nødvendig å påpeke at mange varianter av den nevnte mutasjonen har blitt identifisert som kan favorisere syndromets begynnelse og derfor bestemme hva som er definert som en følsomhet for ondartet hypertermi .

Legemidler som forårsaker ondartet hypertermi

Som gjentatte ganger oppstår malign hypertermi etter administrering av noen typer legemidler som brukes i generell anestesi. Mer presist er dette syndromet utløst av inntaket av:

• Halogenerte generelle anestetika, som f.eks. Halotan, sevofluran, desfluran, isofluran og enfluran;
• Succinylcholin (en depolariserende muskelavslappende middel også kjent som sussametonio eller suxametonio);
• Decamethonium (en annen muskelavslappende blokkering av det neuromuskulære veikrysset).

På grunn av de nevnte genetiske mutasjonene, etter inntak av noen av de nevnte legemidlene, er det ukontrollert økning i kalsiumnivåer i skjelettmuskulaturcellene, noe som resulterer i hypermetabolisme og utseendet av symptomene som karakteriserer ondartet hypertermi.

Lokalt anestetika (f.eks. Lidokain, mepivakain, etc.), nitrogenoksid (eller dinitrogenoksyd) og muskelavslappende midler som pankuronium, cisatracurium, atracurium, mivacurium, vecuronium og rocuronium betraktes som trygge og ikke i stand til å gi opphav til ondartet hypertermi.

Andre faktorer som kan indusere ondartet hypertermi

I nærvær av noen av de genetiske mutasjonene som er nevnt ovenfor, synes ikke bruk av narkotika generelt at anestesi er den eneste faktoren som kan utløse malign hyperthermi. Faktisk er det rapportert tilfeller hvor syndromet har manifestert seg også etter signifikante fysiske påkjenninger som er sekundære for overdreven fysisk aktivitet, varme eller slag. Imidlertid er disse spesielle tilfellene ekstremt sjeldne, og de fleste av de genetisk predisponerte individer manifesterer ondartet hyperthermi bare etter å ha tatt narkotika beskrevet ovenfor.

diagnose

Hvordan diagnostiseres malign hypertermi?

Dessverre er det ikke alltid lett å diagnostisere malign hypertermi før det kan manifestere seg. I de fleste tilfeller oppdager man faktisk sykdommen bare når det oppstår i midten - eller umiddelbart etter - en kirurgisk operasjon utført under generell anestesi.

For øyeblikket er den sikreste testen for å gjøre en diagnose av følsomhet for ondartet hypertermi før kirurgi innebærer å utføre muskelbiopsi . Skjelettmuskulaturvevet tatt fra pasienten blir så eksponert in vitro for virkningen av halotan og koffein for å vurdere dens kontraktilitet. Generelt anses testen for positiv hvis ett eller begge stoffene er i stand til å indusere kontraktiliteten til muskelvev.

Testen er ikke altfor invasiv, men det er fortsatt en biopsi som som sådan må utføres av medisinsk personell som er spesialisert på operasjonen.

Kliniske tegn på mulig følsomhet for ondartet hypertermi

Genetisk predisponerte pasienter som ikke kommer i kontakt med generell halogenert anestetika, succinylkolin og dekametonium, skal i teorien ikke vise ondartet hypertermi og bør derfor føre et normalt liv uten å oppleve noen spesielle symptomer.

Imidlertid er det noen kliniske tegn som kan indikere en mulig følsomhet for ondartet hypertermi, og det bør derfor be legen å undersøke videre om pasienten presenterer dem. Går inn i mer detalj består disse tegnene av:

• Dårlig motstand mot langvarig muskulær innsats (det vil si pasienten blir veldig sliten);
• Tilstedeværelse av smerte og / eller muskelkramper;
• Forhøyede nivåer av kreatinkinase (CK) i blodet (denne tilstanden er signifikant for følsomheten for ondartet hypertermi hvis det er mulig å utelukke at endringen av CK-nivå ikke skyldes høy muskelstress, det skyldes ikke et hjerteinfarkt og det er ikke forårsaket av å ta medikamenter som kan være kjent for å indusere en økning i CK-blodverdier).

Vær oppmerksom på

Tilstedeværelsen av en eller flere av de ovennevnte tilstandene betyr ikke nødvendigvis at pasienten har den genetiske mutasjonen som fører til utbruddet av ondartet hypertermi; men uten grundig etterforskning er det ikke mulig å utelukke denne muligheten. Av denne grunn, hvis du lider av noen av disse tilstandene, bør du informere legen din og anestesiologen før du gjennomgår en operasjon under generell anestesi.

Ondartet hypertermi relaterte sykdommer

Malign hypertermi er nært knyttet til noen medfødte sykdommer som påvirker skjelettmuskler, som medfødt sentral kjerne-myopati og multi-minicore sykdom.

Sentral kjerne medfødt myopati (eller CCD, fra den engelske sentrale kjernesykdommen ) er nært relatert til det aktuelle legemiddelgenetiske syndromet fordi det er forårsaket av mutasjoner i RYR1-genet (det samme er implisert i følsomheten for ondartet hypertermi). Ikke overraskende er de fleste pasienter med denne sykdommen også utsatt for ondartet hypertermi.

Multi-minicore sykdommen (eller MmD, fra den engelske Multi-Minicore Disease) er en arvelig nevromuskulær patologi forårsaket av genetiske mutasjoner som også er lokalisert på nivået av RYR1 genet. Faktisk, selv i dette tilfellet, er pasienter som lider av denne sykdommen mer sannsynlig å utvikle episoder av ondartet hypertermi etter kontakt med legemidler som brukes i generell anestesi.

Når skal du utføre muskelbiopsi?

Vanligvis, hvis en pasient manifesterer noen av de ovennevnte kliniske tegn og / eller hvis han lider av en av de nevnte sykdommene, ville det være hensiktsmessig å ty til å utføre en muskelbiopsi, enda mer hvis det er en slektshistorie av ondartet hypertermi og / eller hvis pasienten har CCD eller MmD.

Genetiske tester

Som nevnt kan følsomheten for ondartet hypertermi skyldes genetiske mutasjoner av forskjellige typer (forskjellige varianter), som noen ganger også kan involvere gener forskjellig fra RYR1. Dessverre synes de genetiske testene som er tilgjengelige for diagnostisering av følsomhet for syndromet, ikke å kunne identifisere med absolutt sikkerhet alle potensielle mutasjoner som forårsaker følsomhet for ondartet hypertermi.

Pleie og behandling

Er det en kur mot ondartet hypertermi?

Dessverre - siden det er en sykdom forårsaket, i det minste delvis, av en genetisk mutasjon - eksisterer det ikke en ekte kur for malign hyperthermia. Faktisk er det for øyeblikket ikke mulig å gripe inn på de genetiske mutasjonene som fører til lidelsen. Det er imidlertid mulig å opptre på grunnen til å utløse krisen, eller administrering av bedøvelsesmidler eller muskelavslappende midler som brukes under generell anestesi.

Behandling av ondartet hypertermi-krise

Behandlingen av en akutt episode av ondartet hypertermi består i å strakke forstyrre administrasjonen av legemidlet som utløste syndromet og i umiddelbar intravenøs administrering av dantrolennatrium (Dantrium®). Denne siste aktive ingrediensen har spesifikke indikasjoner på behandling av fulminant hypermetabolisme av skjelettmuskulatur typisk for malign hypertermi-krise. Naturligvis vil pasienten også gjennomgå alle passende støttende terapier (for eksempel 100% oksygenforsyning) for å kontrollere symptomene indusert av syndromet for å gjenopprette normale fysiologiske forhold.

Suksessen med behandling av ondartet hypertermi avhenger av intervensjonshastigheten. Faktisk, hvis ikke omgående behandlet, kan dette syndromet være dødelig for pasienten.