generalitet
Neutropeni er en reduksjon i antall neutrofile granulocytter som sirkulerer i blodet. Hvis alvorlig, øker denne tilstanden mottakelighet for infeksjon.
Det finnes også former for nøytropeni med familiekarakter (knyttet til genetiske endringer) og idiopatisk (hvis årsak ikke er kjent).
Neutropeni forblir vanligvis asymptomatisk til en infeksjonssituasjon utvikler seg. De resulterende manifestasjonene kan variere, men feber er alltid tilstede under de mest alvorlige infeksjonene.
Diagnosen gjøres ved evaluering av blodtellingen med leukocytformel; Det er imidlertid også viktig å identifisere årsaken, for å rette opp situasjonen der det er mulig og etablere den mest hensiktsmessige behandlingen.
I nærvær av merket nøytropeni er det nødvendig å umiddelbart starte en bredspektret empirisk antibiotikabehandling.
Behandling kan også inkludere administrasjon av granulocytkolonistimulerende faktor (G-CSF) og vedtakelse av støtteforanstaltninger.
Hva er nøytrofiler?
Neutrofiler utgjør 50-80% av leukocyttpopulasjonen (sett med hvite blodlegemer som finnes i blodet).
Under fysiologiske forhold spiller disse immuncellene en avgjørende rolle i kroppens forsvarsmekanismer mot utenlandske agenter, spesielt smittsomme.
Neutrofile er i stand til å operere fagocytose, dvs. de absorberer og fordøyer mikroorganismer og uregelmessige partikler som er tilstede i blod og vev. Deres funksjoner er perfekt koblet og integrert med de av monocyt-makrofagsystemet og lymfocytter.
Det voksne motivets blod inneholder vanligvis mellom 3.000 og 7.000 nøytrofiler per mikroliter. Orgelet som produserer disse cellene er beinmargen, hvor stamceller prolifererer og skiller seg inn i morfologisk gjenkjennelige elementer som myeloblaster. Gjennom en rekke modningsprosesser blir disse granulocytter (definert for nærvær i deres cytoplasma av vesikler som inneholder enzymatiske komplekser organisert i tydelige granuler).
De nyopprettede nøytrofile sirkulerer i blodet i 7-10 timer, for å migrere i vev, der de bare lever i noen dager.
Fare for infeksjoner
Minimumsverdien av neutrofile granulocytter anses som normal er 1, 500 per mikroliter blod (1, 5 x 109 / l).
Alvorlighetsgraden av nøytropeni er direkte relatert til den relative risikoen for infeksjoner, noe som er større jo flere neutrofile per mikroliter nærmer seg null.
Neutropeni avhenger i alle fall av absolutt nøytrofiltall, definert ved å multiplisere antall totale hvite blodlegemer med prosentandelen nøytrofiler og deres forløpere.
Basert på verdien som er beregnet på denne måten, er det mulig å dele inn nøytropeniene i:
- Mild (nøytrofiler = 1000 til 1500 / mikroliter blod);
- Moderat (nøytrofiler = 500 til 1000 / mikroliter);
- Alvorlig (nøytrofile <500 / mikroliter);
Når tellingen minker til verdier lavere enn 500 / mikroliter, kan den endogene mikrobielle floraen (som den som er tilstede i munnhulen eller tarmnivået) forårsake infeksjoner.
Hvis verdien av nøytrofiler faller utover 200 / mikroliter, kan den inflammatoriske responsen være ineffektiv eller fraværende.
Den mest ekstreme formen for nøytropeni kalles agranulocytose .
årsaker
Nøytropeni kan avhenge av følgende fysiopatologiske mekanismer:
- Neutrofile granulocytproduksjonsdefekt : Det kan være uttrykk for næringsdefekt (f.eks. Vitamin B12) eller en neoplastisk orientering av hematopoietisk stamcelle (f.eks. Myelodysplasi og akutt leukemi).
Videre kan mangelen eller redusert produksjon av nøytrofiler være effekten av genetiske endringer (som skjer i sammenheng med forskjellige medfødte syndromer), skade på stamcellen (medullær aplasi) eller utskifting av hematopoietisk vev av neoplastiske celler ( f.eks. lymfoproliferative sykdommer eller solide tumorer).
- Abnorm distribusjon : Det kan oppstå på grunn av overdreven anfall i milten av sirkulerende nøytrofiler; Et typisk eksempel er hypersplenismen som er karakteristisk for kroniske leversykdommer.
- Redusert overlevelse på grunn av økt ødeleggelse eller økt utnyttelse : Marginalisering i vev og nøytrofile sekvestrasjon gjenkjenner genesis av forskjellige slag (f.eks. Legemidler, virusinfeksjoner, idiopatiske, autoimmune sykdommer, etc.).
Akutt og kronisk nøytropeni
Neutropeni kan ha kort eller lang varighet.
- Akutt nøytropeni forekommer i løpet av noen få timer eller noen få dager; dette skjemaet utvikler seg hovedsakelig når bruk av nøytrofiler er rask og produksjonen mangler.
- Kronisk nøytropeni varer i måneder eller år, og genereres generelt av redusert produksjon eller overdreven mykos nøytrofil sekvestrasjon.
klassifisering
Neutropeni kan deles inn i:
- Neutropenier på grunn av indre defekter av myeloidceller eller deres forløpere;
- Neutropenier fra anskaffede årsaker (dvs. på grunn av ekstrinsiske faktorer til myeloid progenitorer).
Klassifisering av nøytropeni | |
Neutropeni fra egentlige defekter |
|
Ervervet nøytropeni |
|
Neutropenier fra egentlige defekter
Neutropeni fra egentlige defekter av myeloidceller eller deres forløpere er en sjelden form, men når de er til stede, omfatter de vanligste årsakene:
- Idiopatisk kronisk nøytropeni : En heterogen gruppe av sjeldne og lite kjente lidelser som involverer myeloid-orienterte stamceller.
- Medfødt nøytropeni : inkluderer ulike hematologiske forstyrrelser fra fødselen, hovedsakelig på grunn av mangler som påvirker stamceller, og som kan oppstå med konstant granulocytopeni (f.eks. Alvorlig medfødt nøytropeni) eller syklisk.
Alvorlig medfødt nøytropeni (eller Kostmanns syndrom) er en genetisk sykdom kjennetegnet ved en modningsstans i benmarg av granulocyt-serien på promyelocytisk stadium. Dette fører til en absolutt nøytrofiltall på mindre enn 200 enheter per mikroliter. Kostmann syndrom er forbundet med mutasjonen av flere gener, inkludert ELA2 som koder for nøytrofil elastase (et enzym frigjort av nøytrofiler under inflammatorisk prosess).
Familiel syklisk neutropeni er en sjelden medfødt granulocytopoietisk lidelse, vanligvis overført med et autosomalt dominerende mønster, hvor nøytropeni episoder observeres med jevne mellomrom på ca. 21 dager.
Neutropeni kan også skyldes knoglemarvsfeil, på grunn av sjeldne syndromer (f.eks. Hårkarselhypoplasi, medfødt dyskeratose, type IB glykogenose og Shwachman-Diamond syndrom).
Neutropeni er også et betydelig aspekt ved myelodysplasi og aplastisk anemi og kan også være tilstede i dysgammaglobulinemi og paroksysmal nattlig hemoglobinuri.
Ervervet nøytropenier
Ervervet nøytropeni kan skyldes mange årsaker; De vanligste inkluderer: bruk av rusmidler, infeksjoner og marrow infiltrative prosesser.
Neutropeni etter infeksjon
Infeksjonene som forårsaker nøytropeni er oftere de virusene, spesielt varicella, rubella, meslinger, mononukleose, influensa, cytomegalovirus, Kawasaki sykdom og hepatitt A, B og C.
Mekanismer kan svekke produksjon, distribusjon eller overlevelse (ved å indusere immunforsvaret ødeleggelse eller rask bruk) av nøytrofiler. Videre kan virus forårsake dannelse av antistoffer og forårsake kronisk immun nøytropeni.
Andre infeksjoner som kan forårsake moderat reduksjon i sirkulerende nøytrofiler er de som kommer fra Staphylococcus aureus, brucellose, tularemi, rickettsiosi og tuberkulose.
Medisinsk nøytropeni
Legemiddelinducert er en av de hyppigste former for nøytropeni.
Noen medisiner kan redusere produksjonen eller øke ødeleggelsen av nøytrofile, ved direkte hemming og / eller antistoff mediert av benmargsprecursorer eller perifere granulocytter. Enkelte stoffer kan også gi overfølsomhetsreaksjoner.
I noen tilfeller kan nøytropeni være doseavhengig, spesielt når terapeutiske protokoller er etablert som undertrykker benmargaktivitet.
Blant legemidlene som kan indusere nøytropeni er antiblastisk (antracyklincyklofosfamid og metotrexat etoposid), antibiotika (penicillamin, cafalosporin og kloramfenikol) antiarytmika (amiodaron, prokainamid og tocainid), antiepileptika (karbamazepin og fenylidantoin), fenotiaziner (klorpromazin og promazin) og ACE- hemmere (kaptopril og enalapril).
Neutropeni på grunn av infusjon av benmarg
Benmarvsinfiltrering ved leukemi, myelom, lymfom eller faste metastaserende tumorer (som for eksempel bryst eller prostata) kan kompromittere produksjonen av nøytrofiler.
Autoimmun nøytropeni
Autoimmun nøytropeni kan være akutt, kronisk eller episodisk. Disse kan avhenge av produksjon av antistoffer mot sirkulerende nøytrofiler eller deres forløpere.
De fleste pasienter med denne form for nøytropeni har en underliggende autoimmun eller lymfoproliferativ sykdom (f.eks. SLE og Felty syndrom).
Andre årsaker
- Neutropeni på grunn av ineffektiv produksjon av beinmarg kan forekomme under anemi forårsaket av vitamin B12 eller folatmangel.
- Alkohol kan bidra til nøytropeni ved å hemme medulla nøytrofilresponsen i enkelte infeksjoner.
- Neutropeni kan observeres i forbindelse med ketoacidose hos personer med hyperglykemi.
- Hypersplenisme som er sekundær til en hvilken som helst årsak kan føre til beskjeden neutropeni.
symptomer
Neutropeni i seg selv gir ingen symptomer, men øker risikoen og alvorlighetsgraden av kontraktsinfeksjoner, spesielt bakterielle og soppinfeksjoner; denne predisposisjonen er nært knyttet til årsakene, graden og varigheten av tilstanden.
Feber er ofte den eneste indikasjonen for en pågående infeksjon.
Pasienten med nøytropeni kan lide av otitis media, tonsillitt, faryngitt, stomatitt, gingivitt, perianal betennelse, kolitt, bihulebetennelse, paronyki og hudutslett. Disse smittsomme komplikasjonene er ofte farlige for personer som har nedsatt immunforsvar, da alvorlig dødelig raskt utviklende septikemi kan forekomme.
Integriteten til hud og slimhinner, vevvaskulatur og pasientens ernæringsstatus påvirker også risikoen for infeksjoner; De vanligste bakteriene involvert er koagulase-negative stafylokokker og Staphylococcus aureus .
Pasienter med langvarig nøytropeni etter beinmarg eller kjemoterapetransplantasjon, og personer behandlet med høye doser kortikosteroider, er mer utsatt for soppinfeksjoner.
diagnose
Den kliniske presentasjonen tillater en første diagnostisk orientering: Neutropeni skal mistenkes hos personer som har hyppige, alvorlige eller atypiske infeksjoner, spesielt hvis de vurderes i fare (f.eks. Pasienter på cytotoksiske legemidler).
Bekreftelsen er gitt ved blodtellingen med leukocytformel (eller emogram), en enkel blodprøve som gjør det mulig å bestemme prosentandelen av de forskjellige celletyper av leukocytter (hvite blodlegemer) som er tilstede i det perifere blodspredningen.
Vanligvis oppstår diagnosen neutropeni når absolutt antall neutrofile granulocytter er mindre enn 1.500 per mikroliter blod (1, 5 x 109 / l). Observasjonen av perifer blodspredning tillater også en første patogenetisk klassifisering, som deretter vil bli forsterket gjennom histologisk og cytologisk undersøkelse av benmargen.
For å kontrollere om en infeksjon er tilstede, bør laboratorieundersøkelser utføres raskt. For evalueringsformål kreves blodkulturer, urinalyse og imaging-studier (brystrøntgen, CT i paranasale bihuler og mage, etc.).
Deretter må mekanismen og årsaken til nøytropeni bestemmes for å etablere den mest hensiktsmessige behandlingen. Anamnesen er ment å fastslå medisininntak og mulig eksponering for giftstoffer. På den annen side bør den fysiske undersøkelsen vurdere tilstedeværelsen av splenomegali og tegn på andre okkulte lidelser (f.eks. Leddgikt eller lymfadenopati).
Studien av prøven av benmargsaspirat eller beinmargsbiopsi gjør det mulig å fastslå om nøytropeni skyldes redusert produksjon, eller hvis den er sekundær til økt destruksjon eller bruk av granulocytter. Cytogenetisk analyse og immunfenotype studier på hematopoietisk ledning kan også bidra til å identifisere den spesifikke årsaken (f.eks. Aplastisk anemi, myelofibrose og leukemi).
Valget av videre undersøkelser er bestemt av nøytropeniens varighet og alvor og resultatene av den fysiske undersøkelsen.
behandling
I nærvær av alvorlig neutropeni er det påkrevd å administrere en bredspektret empirisk antibiotisk terapi. Antifungal terapi (f.eks. Azoler, echinocandiner eller polyener) bør tilsettes hvis feberen fortsetter 4 dager etter påføring av antibiotikabehandling.
Behandlingen må da tilpasses basert på resultatene av kulturer og antibiogrammet, på grunn av risikoen for valg av resistente mikroorganismer.
Antibiotisk / antifungal behandling kan være assosiert med bruk av myelide vekstfaktorer - som G-CSF (granulocytkolonistimulerende faktor) eller GM-CSF (granulocyt-makrofagkolonistimulerende faktor) - som favoriserer differensiering av nøytrofile forløpere og aktivere mobilisering i beinmarg av stamceller.
Noen ganger kan vitaminer, immunoglobuliner, immunosuppressive stoffer, kortikosteroider og granulocyttransfusjoner brukes til å påvirke produksjon, distribusjon og ødeleggelse av nøytrofiler.
