generalitet
Graviditet kolestase (eller intrahepatisk kolestase av graviditet) er en komplikasjon som kan utvikles i løpet av andre halvdel av svangerskapet .
Denne patologien er forårsaket av en forandring av sekresjonen eller normal strømning i galdevev, en tett gulgrønn substans, som produseres av leveren for å tillate fordøyelse og fettabsorpsjon. Dette innebærer å strømme inn i blodet av gallsalter og andre kolefylforbindelser, slik som bilirubin, normalt utsatt for galle.
Det viktigste symptomet på gravid kolestase er den intense og vedvarende kløen . Denne manifestasjonen er vanligvis tidlig og er ikke forbundet med hudutslett. Kløen fra gravid kolestase kan påvirke hvilken som helst del av kroppen, men starter vanligvis fra håndflaten og føttene, for å generalisere seg til hele kroppen. I nærvær av denne karakteristiske kløende følelsen oppnås bekreftelse på diagnosen med spesifikke blodprøver, som for eksempel gallsyrene, bilirubin og transaminaser.
Hvis ubehandlet, kan graviditet kolestase ha alvorlige konsekvenser for både mor og foster. Disse inkluderer: økt risiko for føtal prematuritet, død ved fødsel og respiratorisk nødsyndrom .
Behandlingen av gravid kolestase innebærer bruk av narkotika som er nyttige for å unngå akkumulering av gallsyrer i blodet og induksjon av fødsel .
Hva
Hva er gravid kolestase?
Graviditet kolestase er et klinisk syndrom av variabel alvorlighetsgrad som skyldes svekket normal galleflyt . Vanligvis manifesterer patologien seg i tredje trimester av svangerskapet.
Graviditetskolestase er preget av en økning i gallsyrer i blodet, noe som fører til generalisert kløe, uansett om det er forbundet med hyperkromisk urin, gulsott og steatorrhea . I nærvær av denne lidelsen er det også mulig å finne endrede leverfunksjonsparametere.
Synonymer for gravid kolestase
Graviditetskolestase er også kjent som hepatogestose eller intrahepatisk kolestase av graviditet (CIG).
Årsaker og risikofaktorer
Graviditetskolestasen gjenkjenner en multifaktoriell etiologi, derfor kommer den ut fra samspillet av mer konkurs. Ved basen er det en økning i biliærstasis som er sekundær til en forandring av sekresjonen eller normal utstrømning av galle i tolvfingertarmen. Gassoverskudd i blod og vev, gallsalter forårsaker irritasjon av de perifere nerver, noe som i sin tur fører til en følelse av kløe, noen ganger uutholdelig intensitet.
Flere andre faktorer bidrar til patogenesen av gravid kolestase:
- Hormonale faktorer : Gravid kolestase ser ut til å stole på en økning i normal stasis av intrahepatisk galle, i kombinasjon med større plasmakonsentrasjoner av østrogen og progesteron . Hormonens rolle foreslås av det faktum at gravid kolestase forekommer hovedsakelig i den siste delen av graviditeten. Videre har symptomer en tendens til å løse seg etter fødselen, når hormonnivåene vender tilbake til det normale. Graviditet kolestase forekommer oftere i tvilling graviditeter, av den enkle grunn at en større mengde østrogen produseres som lettere overbelaster leveren.
- Genetiske faktorer : Graviditetskolestase ser ut til å forekomme hos genetisk predisponerte kvinner, etter samspillet mellom ulike miljøfaktorer (som diett ) og hormonelle forandringer som forekommer fysiologisk under graviditet. Nylig, hos noen pasienter med graviditetskolestase, har en bestemt genetisk mutasjon blitt detektert. Det bør også bemerkes at kolestase er mer sannsynlig dersom moren eller søstrene til den gravide kvinnen allerede har utviklet hepatogestose under graviditet.
- Miljøfaktorer : forekomsten av gravid kolestase varierer i henhold til ulike geografiske områder . Dessuten synes sykdommen å manifestere seg mer alvorlig i vintermånedene . Kosthold kan også påvirke begynnelsen av gravid kolestase. Spesielt hevder enkelte vitenskapelige studier at en selenmangel kan spille en rolle i patogenesen av sykdommen.
Graviditetskolestase kan favoriseres av en tidligere leversykdom ved svangerskapet; Spesielt er det kliniske bildet ofte forbundet med urinveisinfeksjoner og kolelithiasis .
Cholestasis Gravidicum: hvor utbredt er det?
Forekomsten av gravid kolestase varierer etter etnisitet. Nærmere bestemt er populasjonene der den er funnet hyppigst de i Chile, Bolivia og Skandinaviske land, hvor den kan nå en av 50 gravide kvinner. I Vest-og Mellom-Europa og i Nord-Amerika, i stedet, kollestaser gravidater Det er observert i omtrent 0, 5-1, 5% av gravide kvinner.
Kvinner som er utsatt for graviditetskolestase (for eksempel på grunn av positiv personlig eller slektshistorie, tvilling graviditet, etc.) må overvåkes nøye under svangerskapet, spesielt i tredje trimester når østrogenivåene er høyest.
Symptomer og komplikasjoner
Graviditetskolestase forekommer vanligvis i andre og tredje trimester (i 80% av tilfellene forekommer det etter den trettiende uka i svangerskapet).
Det tidligste symptomet er en kløe på den intense huden, noen ganger etterfulgt av mørk (hyperkromisk) urin, mild gulsott (den hvite delen av øynene og noen ganger huden blir gulaktig) og lette avføring (hypokolisk, farget gråaktig).
Det mest karakteristiske laboratorieresultatet av gravid kolestase, derimot, er forhøyelsen av serumnivåer av gallsyrer og / eller økning i nivået av hepatiske transaminaser (aspartataminotransferase, AST og alaninaminotransferase, ALT).
Ved gravid kolestase er mindre vanlige symptomer vanligvis tretthet, nedsatt appetitt, kvalme og oppkast.
Graviditet kolestase har en tendens til å komme seg i etterfølgende svangerskap (60-90%).
Cholestasis Graviditet: Kjennetegn ved kløe
Graviditet kolestase er preget av en kløende, vedvarende og svært intens følelse, som starter i andre eller tredje trimester. I begynnelsen gjelder dette symptomet hovedsakelig ekstremiteterne (håndflatets hånd og såler av føttene), og det fremheves på en progressiv måte, og strekker seg til lemmer, bagasjerommet og ansiktet.
Pruritisk kolestase kløe forverrer om natten og kan være så alvorlig at det begrenser kvinnens livskvalitet. I noen tilfeller kan denne manifestasjonen være forbundet med skrape skader (excoriations, bumps etc.).
Hvordan skiller den fra "fysiologisk" kløe i svangerskapet?
Under graviditet kan kløe anses som et ganske vanlig symptom. Forandringene som oppstår i fremtidens mor, som for eksempel økt vannretensjon og økning i volumet av enkelte deler av kroppen, kan forårsake en strekning av huden hvorfra det kan oppstå en kløende følelse. I motsetning til hva som skjer i gravid kolestase, er kløe imidlertid mild og lokalisert til områder som er utsatt for større spenning, som mage, lår og hofter . Hvis du er i tvil, kontakt bare legen din og gjennomgå noen laboratorietester for å bekrefte eller utelukke tilstedeværelsen av gravid kolestase.
Cholestase Graviditet: Mulige farer for den gravide kvinnen
Vanligvis er graviditetskolestase god for pasienten, men kan ha en negativ prognose for fosteret. Denne patologien er faktisk knyttet til større risiko for abort og perinatal død .
Mulig komplikasjon for den fremtidige moren er økt tendens til postpartumblødning . Denne siste hendelsen avhenger av malabsorpsjonen av vitamin K, som er forbundet med sykdommen (merknad: K-vitamin er involvert i mekanismene for blodpropp). Derfor kan legen i de siste ukene av graviditeten indikere vitamin K-inntak for å redusere risikoen for blødningskomplikasjoner.
Gravid kolestase: Mulige farer for fosteret
Akkumuleringen av gallsyrer i blodet kan være giftig for det ufødte barnet.
Hvis ikke behandlet på tilfredsstillende måte, korrelerer kolestase til en økt risiko for føtal og neonatal komplikasjoner, inkludert:
- Preterm fødsel ;
- Amoniotisk væske farget med mekonium (første avføring produsert av barnet);
- Unormal føtale hjerterytme (f.eks. Bradykardi under fødsel);
- Neonatal respiratorisk nødsyndrom .
Disse forekomsten er mer sannsynlig i nærvær av en konsentrasjon i gallsyreserum høyere enn 40 μmol / l (mikromol per liter) på tom mage. Behandlingen av komplikasjoner av graviditetskolestase mot det ufødte barnet krever opptak til neonatal intensivbehandling .
I noen tilfeller er endouterin død mulig: i de fleste tilfeller forekommer denne hendelsen etter den 34. svangerskapsdagen, på grunn av en akutt utbrudd av fosteranoksi .
Kolestase: kurs etter graviditet
Vanligvis undergår graviditetskolestase en spontan regresjon etter to til tre uker etter fødselen, men har en tendens til å gjentas med hver graviditet eller ved bruk av orale prevensjonsmidler.
diagnose
Graviditet kolestase er mistenkt på grunnlag av symptomer og medisinsk historie og er bekreftet av noen blodprøver, som for eksempel dosering av gallsyrer, bilirubin, alkalisk fosfatase og transaminaser.
Den hyppigste laboratorieendringen relatert til sykdommen er økningen i totalt serumgallsyre nivåer, fastende, over 10 μmol / L. Videre kan spesifikke enzymer av biliærstasis, slik som alkalisk fosfatase og gamma-glutamyltransferase (gamma-GT), endres, selv om deres økning ikke er signifikant i forhold til den aktuelle patologi.
For å finne årsaken til gravid kolestase kan legen indikere en ultralydsskanning.
Kolestase Graviditet: Hvilke blodprøver er nødvendig?
For å støtte og bekrefte diagnosen blir blodprøver utført for å markere de hyppigste endringene knyttet til gravid kolestase. Det mest sensitive og konkrete laboratoriefunnet er økningen i serumkonsentrasjonen av gallsyrer (> 10 mmol / L). I nærvær av gravid kolestase kan dette være den eneste biokjemiske anomali som er funnet.
Andre parametere som kan være høye (men ikke alltid) ved gravid kolestase er:
- aminotransferase;
- Bilirubin (direkte hyperbilirubinemi);
- Alkalisk fosfatase;
- Gamma-GT.
Prenatal tester og postpartum oppfølging
Når det er diagnostisert med kolestase, er det planlagt en nøye overvåking av den gravide og det ufødte barnet ved:
- Prenatale tester, som navlestifter, doppler og ikke-stress-test;
- Kontroll av gallsyre nivåer .
Disse undersøkelsene må utføres hver uke eller hver 15. dag for å veilede terapien og ha en indikasjon på tidspunktet for leveringsinduksjonen.
Etter fødselen skal pasienter med graviditetskolestase måle gallsyre nivåer og leverparametere hver 3-6 måneder. Hvis verdiene forblir høye, vil legen indikere passende diagnostiske undersøkelser.
behandling
Behandling av graviditetskolestase bør startes så snart diagnosen er gjort.
Målet er å forhindre akkumulering av gallsyrer i blodet, korrigere biokjemiske abnormiteter, lindre kløe og fullføre graviditet.
Behandling av førstevalg for denne patologien består i oral inntak av ursodeoxycholsyre (UDCA) .
Det skal bemerkes at, som i andre kolestatiske syndrom, er ingen behandling alltid helt effektiv og løsningen er representert ved fødsel.
Narkotika terapi
Ursodeoksykolsyre er en hydrofil gallsyre, giftfri og godt tolerert, noe som kan forbedre galleflommen.
Denne medisinen bidrar til å unngå potensiell cytotoksisitet av gallsyrer akkumulert i blodet, reduserer kløe og normaliserer biokjemiske markører av leverfunksjonen; imidlertid reduserer ursodeoxycholsyre ikke forekomsten av føtalkomplikasjoner. Av denne grunn foreslås det kontinuerlig overvåkning av forholdene til fremtidig mor og det ufødte barnet.
I tillegg til ursodeoxycholinsyre, i tilfelle av kolestase, kan legen også foreskrive inntaket av:
- S-adenosyl-metionin : essensiell aminosyre assosiert med folsyre ser ut til å ha en forebyggende effekt av NTD (neural tube defekter); i kombinasjon med ursodeoxycholsyre kan S-adenosyl-metionin bidra til å redusere alvorlighetsgraden av kløe og normalisere serumnivået av gallsyrer;
- Kolestyramin : Det er en ionbytterharpiks som representerer det terapeutiske alternativet til ursodeoksyolsyre. Dette binder seg til gallsyrene i tarmen og hindrer reabsorpsjonen, og danner et kompleks som senere utskilles i avføringen. Bruk av dette legemidlet er som regel ikke anbefalt under graviditet, da det forstyrrer absorpsjonen av fettløselige vitaminer og kan forverre noen materielle og føtal koagulopatier. Hvis det foreskrives for å behandle gravid kolestase, vil legen derfor indikere et passende vitamintilskudd (vitamin A, D, E, K);
- Orale antihistaminer (f.eks. Cetirizin og loratadin): kan redusere intensiteten av kløe.
I tillegg til fødsel, for å redusere risikoen for blødning etter et malabsorpsjonsunderskudd, er vitamin K også indikert i form av:
- Fytomenadion (Vitamin K1);
- Menadion (vitamin K3).
Strøm
Fra næringssynspunkt, i nærvær av gravid kolestase, er det viktig å vedta en diett med lavt fettinnhold . I denne forstand bør utarbeidet matlaging og frites være begrenset, mens magert kjøtt og fisk, ekstra jomfruolje (3 ss per dag) og friske oster (ikke mer enn 2-3 ganger i uken) kan velges.
Generelt bør matlaging være enkel (dampet, kokt, grillet). Til slutt er det en god vane, selv for å fremme en vanlig tarmfunksjon, å ta minst 2-3 porsjoner grønnsaker og frukt om dagen daglig.
Induksjon av fødsel
I nærvær av gravid kolestase kan fødselen induseres i den 36.-37. uke i svangerskapet, når lungevirkningen er fullført. For øyeblikket synes induksjon å være den beste tilnærmingen for å redusere risikoen for fosterdød.
På gynekologens anvisninger kan fødselen utføres vaginalt eller ved keisersnitt.
Cholestasis Gravidicum: etter fødsel
- Graviditetskolestasen løser seg i puerperiet, indikativt innen 4-6 uker fra barnets fødsel. Vanligvis går verdiene for gallsyrer og transaminaser raskt etter fødselen med oppløsning av symptomene i de følgende månedene.
- Etter fødselen anbefales ikke kvinner som utviklet sykdommen under graviditet å ta østrogen-progestin- p-piller, da det kan forårsake de samme symptomene som gravid kolestase.
