Hva er aplastisk anemi?
Aplastisk anemi er en beinmargesykdom som forårsaker pankytopeni, som er en reduksjon i alle blodceller. I nærvær av aplastisk anemi er det derfor en samtidig reduksjon av antall røde blodlegemer (anemi), hvite blodceller (leukopeni) og blodplater (trombocytopeni). Denne reduksjonen følger den generelle nedgangen i antall hematopoietiske stamceller og deres evne til å generere modne blodelementer.
Vi anerkjenner tre hovedmekanismer som gjør at benmarget blir utilstrekkelig:
- En egenfeil av cellene i stamkammeret;
- Immunmediert inhibering av hematopoietisk proliferasjon og differensiering;
- Skader på benmargsmiljøet, sekundært til immunforsvar eller infeksjoner, eller eksponering for bestemte fysiske eller kjemiske stoffer
Behandlingen er basert på graden av cytopeni og kan deles inn i primær og støttende. Støttende terapi (f.eks. Transfusjoner eller antibiotika) har til hensikt å korrigere symptomene på aplastisk anemi, uten å faktisk styre den underliggende årsaken. Den primære inngrep kan i stedet være basert på beinmargstransplantasjon eller på administrering av immunosuppressive stoffer, typisk et anti-lymfocytt serum i kombinasjon med ciklosporin.
årsaker
Aplastisk anemi har en variert etiologi og inkluderer både arvelige og ervervede former (idiopatisk og sekundær). Blant arvelige former blir Fanconi anemi og medfødt dyskeratose tilbakekalt, mens blant de tilegnede ofte er det ikke mulig å finne en presis utløsende faktor ( idiopatisk aplastisk anemi ). Hittil har en rekke syntetiske stoffer blitt identifisert hvis myelotoksisk potensial kan generere sykdommen hos genetisk predisponerte personer. La oss se på dem i detalj.
Narkotika og myelotoksiske stoffer
Risikoen for ervervet aplastisk anemi kan øke ved eksponering for visse kjemikalier og / eller med enkelte medisiner . Disse faktorene kan produsere en doseavhengig eller sporadisk toksisk virkning (på grunn av uforutsigbare effekter og uavhengig av den administrerte dosen). Den første kategorien inneholder alle de cytostatiske stoffene som virker direkte på cellereplikasjon. Pesticider (organofosfater og karbamater) og organiske løsningsmidler, som benzen, toluen og trinitrotoluen, er involvert i etiologien.
Selv utilsiktet eksponering eller til terapeutisk bruk for ioniserende stråling kan produsere en medulær aplasi. Marie Curie, kjent for sine studier innen radioaktivitet, døde av aplastisk anemi etter å ha jobbet lenge uten beskyttelse med radioaktive materialer; På den tiden var de skadelige effektene av ioniserende stråling fortsatt ukjent.
Tallrike stoffer kan sporadisk forårsake starten av aplastisk anemi. Disse inkluderer: tolbutamid (antidiabetisk), metylfenyldantoin (antikonvulsiv), fenylbutazon (analgetisk), kloramfenikol og kinakrin (antimikrobielle midler). Det er viktig å vurdere at disse stoffene er trygge for de fleste, og sannsynligheten for at de forårsaker sykdommen, er ekstremt lav.
infeksjoner
Enkelte virale midler kan forårsake kjøpt aplastisk anemi: Parvovirus (Parvovirus B19), Herpesvirus (Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus ), Flavivirus (Hepatitt B-virus, Hepatitt C-virus, Dengue) og Retrovirus (HIV). Aplastisk anemi forekommer hos ca 2% av pasientene med alvorlig viral hepatitt. Sykdommen kan også representere utfallet av en infeksjon av Parvovirus B19, som forårsaker infeksiøs erytem eller femte sykdom hos barn. Denne virale agent blokkerer midlertidig den fullstendige produksjonen av røde blodlegemer (erytroblastopeni). I de fleste tilfeller går imidlertid denne effekten ubemerket, da røde blodlegemer lever i gjennomsnitt 120 dager, og produksjonsfallet påvirker ikke signifikant det totale antallet sirkulerende erytrocytter. Imidlertid kan Parvovirus B19-infeksjon føre til alvorlig mangel på røde blodlegemer hos pasienter med tilknyttede tilstander, for eksempel seglcelleanemi, hvor den cellulære livssyklusen reduseres. HIV kan direkte infisere hematopoietiske stamceller og forårsake beinmargepoplasi.
Andre risikofaktorer
Aplastisk anemi kan sammenliknes med andre forhold, for eksempel:
- Graviditet (ofte løses spontant etter fødselen);
- Autoimmune sykdommer, som systemisk lupus erythematosus og reumatoid artritt;
- Myelodysplastiske syndromer;
- Paroksysmal nattlig hemoglubinuri (PNH, kronisk hemolytisk anemi med trombocytopeni og / eller nøytropeni).
Aplastisk anemi kan være assosiert med visse typer kreft- og antineoplastiske behandlinger (strålebehandling eller kjemoterapi).
patogenesen
Medisinsk forskning har forsøkt å forstå hvordan stoffer, kjemikalier og virus kan forårsake aplastisk anemi. Den vanligst aksepterte forklaringen er at disse midlene er i stand til å utløse en unormal immunreaksjon i kroppen av noen genetisk beredte mennesker. Reaksjonen støttes av aktiverte cytotoksiske T-lymfocytter, som begynner å frigjøre overflødige cytokiner, spesielt interferon-y og TNF-a; Disse stoffene kan derfor utløse apoptose av beinmargestamceller.
Den positive hematologiske responsen på behandling med legemidler som undertrykker immunsystemet (immunosuppressiv terapi) bekrefter deltakelsen av en autoimmun komponent i aplastisk anemi.
symptomer
Symptomene på aplastisk anemi er avhengig av alvorlighetsgraden av perifer pankytopeni. Start kan være plutselig (akutt) eller gradvis, slik at den kan utvikle seg over uker eller måneder.
Det reduserte antallet erytrocytter (anemi), hvite blodlegemer (leukopeni) og blodplater (trombocytopeni) forårsaker de fleste tegn og symptomer:
- Anemi : ubehag, lunger og andre tilknyttede symptomer, som arytmier, svimmelhet, hodepine og brystsmerter.
- Trombocytopeni : kan være assosiert med blødningssymptomer, med petechiae, ecchymoses, epistaxis og gingival, konjunktival eller annen vevblødning.
- Leukopeni : øker risikoen for infeksjon. Reduksjonen i antall granulocytter forårsaker ofte opportunistiske infeksjoner av mange bakterielle og sopparter (som oral candidiasis og lungebetennelse).
Aplastisk anemi kan også forårsake tegn og symptomer som ikke er direkte relatert til det lave antallet blodceller, som kvalme og hudutslett. Splenomegali er fraværende, som er beinproblemer, typisk for leukemi i stedet. Hovedårsakene til dødelighet fra aplastisk anemi inkluderer infeksjoner og blødninger.
diagnose
Pasienter med aplastisk anemi presenterer et bilde av hypoplasi av de tre store medulære proliferative kjedene (erytrocytter, hvite blodlegemer og blodplater). Diagnosen av aplastisk anemi inkluderer historie, blodtelling og beinmargsbiopsi.
Den første tilnærmingen er å skille tilstanden fra ren erythroid aplasi. Ved aplastisk anemi har pasienten pankytopeni (dvs. anemi, leukopeni og trombocytopeni) assosiert med den resulterende reduksjonen av alle modne blodelementer, som likevel forblir innenfor et bestemt område. I kontrast er ren erytroidea aplasi karakterisert ved selektiv reduksjon eller fullstendig fravær av røde blodcelleforløpere.
Pasienten gjennomgår blodprøver for å finne diagnostiske ledd, inkludert en fullstendig blodcelletall, elektrolytt- og leverenzymdosering, skjoldbruskkjertel og nyrefunksjonstester, og jern, vitamin B12 og folsyre.
Diagnosen kan bekreftes av beinmargsbiopsi (eller benmargs aspirasjon). Prøven som er tatt er undersøkt under et mikroskop for å utelukke andre hematologiske sykdommer. Faktisk lar undersøkelsen å evaluere mengden og typene av celler som er til stede og å identifisere eventuelle kromosomale anomalier. Ved aplastisk anemi tillater beinbiopsi en presis kvantifisering av cellulær hypoplasi (redusert cellularitet sammenlignet med normale verdier) og viser en økning i adipocytter, mens kromosomale abnormiteter ikke vanligvis er funnet.
Følgende undersøkelser kan bidra til å etablere diagnosen aplastisk anemi:
- Benmargsaspirat og biopsi: å ekskludere andre årsaker til pankytopeni (dvs. signifikant neoplastisk infiltrasjon eller myelofibrose);
- Historie av nylige iatrogena eksponeringer mot cytotoksisk kjemoterapi: kan forårsake forbigående benmargsundertrykkelse;
- Røntgenbilder, CT (computertomografi) eller ultralydsbilledbehandlingstester: de kan vise en forstørrelse av lymfeknuter (tegn på lymfom), nyrer og bein av armer og hender (unormal i Fanconi anemi);
- Bryst røntgen: kan brukes til å utelukke infeksjoner;
- Levertest: for å sjekke for leversykdom;
- Mikrobiologisk analyse: å påvise tilstedeværelse av infeksjoner;
- Bestemmelse av vitamin B12 og folatnivåer: En mangel på disse vitaminene kan redusere produksjonen av blodceller i beinmargenen.
- Flowcytometri og blodprøver for å etablere det mulige kliniske bildet av paroksysmal nattlig hemoglobinuri (PNH);
- Antistoffdose: å måle immunkompetanse.
behandling
Målet med behandlingen er å korrigere symptomene knyttet til perifer pankytopeni ( støttende terapi ) og å gjenoppta normal beinmergaktivitet ( primær terapi ).
Anemi og trombocytopeni styres med transfusjoner basert på røde blodlegemer og blodplatekoncentrater, spesielt for å forhindre dødelig blødning i nødssituasjoner. Ved infeksjon er egnet intravenøs antibiotikabehandling foreskrevet.
Aplastisk anemi med giftig etiologi er forbigående, derfor reversibel, men det er nødvendig å suspendere kontakt med det ansvarlige kjemiske eller farmakologiske stoffet omgående.
Den primære behandlingen av aplastisk anemi er å helbrede sykdommen og involverer beinmargstransplantasjon eller bruk av immunosuppressive midler .
Allogen benmargstransplantasjon (BMT) anses som den beste behandlingen for barn og unge voksne med aplastisk anemi. De multipotente stamceller, tatt fra en kompatibel donor (f.eks. HLA-identisk søsken) og overført til pasienten, er faktisk i stand til å rekonstruere de medulære proliferative linjene. Beinmargstransplantasjon er imidlertid en prosedyre som gir mange risikoer og bivirkninger. I tillegg til den mulige sviktet i transplantasjonen, er det muligheten for at de nylig dannede hvite blodlegemer kan angripe resten av kroppen (en tilstand kjent som "graft versus host disease", det vil si transplantasjonssykdom mot verten). Av denne grunn foretrekker mange leger å bruke immunosuppressiv terapi som en førstebehandling for personer over 30-40 år (som de kunne tolerere prosedyren med vanskeligheter). Utfallet av beinmargstransplantasjon varierer i henhold til pasientens alder og avhenger av tilgjengeligheten av en kompatibel donor.
Den farmakologiske terapien av aplastisk anemi innebærer undertrykkelse av immunsystemet og inkluderer ofte en kort syklus av anti-lymfocyt-globuliner (ALG) eller anti-tymocytter (ATG), kombinert med en behandling av flere måneder med ciklosporin, for å modulere immunsystemet. Denne terapeutiske protokollen induserer respons i ca 75% av tilfellene. Kortikosteroider kan være nødvendig for å kontrollere ATG-allergiske reaksjoner, mens noen hematopoiesisstimulerende legemidler, inkludert G-CSF (granulocytkolonistimulerende faktor), ofte brukes i kombinasjon med immunosuppressiv terapi for å stimulere hematopoietisk utvinning.
prognose
Forløpet av sykdommen er vanskelig å forutsi. Prognosen i den alvorlige ubehandlede sykdommen er i de fleste tilfeller dårlig, mens opphør av giftig kontakt kan være tilstrekkelig til å løse de mildere tilfellene. Heldigvis kan terapi effektivt kontrollere anemi, hvis det påbegynnes omgående, og behandling med immunosuppressive stoffer eller beinmargstransplantasjon garanterer en gjennomsnittlig 5-års overlevelse for ca 70% av pasientene. Overlevelsesraten etter beinmargstransplantasjon er gunstigere for unge personer under 20 år.
Tilbakemeldinger er vanlige, og pasienten må gjennomgå vanlig medisinsk kontroll for å avgjøre om han fortsatt er i en tilstand av ettergivelse. Tilbaketrukket etter behandling med ATG / cyklosporin kan noen ganger styres ved å gjenta terapeutisk syklus.
Noen pasienter med aplastisk anemi utvikler paroksysmal nattlig hemoglobinuri (PNH, kronisk hemolytisk anemi med trombocytopeni og / eller nøytropeni). Utbruddet av PNH kunne tolkes som en mekanisme for å overvinne ødeleggelsen av beinmargens mikro-miljø mediert av immunsystemet.
Alvorlig aplastisk anemi kan utvikle seg til myelodysplastiske syndromer og leukemi.
