Irreversibel Coma av G.Bertelli

generalitet

Den irreversible koma er en tilstand av dyp bevisstløshet, preget av den endelige arrestasjonen av alle hjernens funksjoner og hjernestammen ( hjernedød ).

Dessverre kan pasienten ikke bli vekket, men kan holdes "kunstig" levende.

Faktisk viser diagnostiske undersøkelser at blodet ikke lenger strømmer til hjernen, selv om kardial aktivitet forblir.

De hyppigste årsakene til irreversibel koma er:

• Langvarig kardiocirkulatorisk anholdelse (på grunn av mangel på oksygenforsyning til vevet, hemorragisk sjokk, forgiftning, etc.);
• Hodet traumer ;
• Sterkt slag .

Den irreversible koma involverer tap av vegetative funksjoner, noe som er tydelig på grunn av manglende respons på sterke ytre påkjenninger, som smertefulle (nociceptive) eller akustiske stimuli, manglende evne til å puste autonomt, blodtrykksfallet og nedgangen av kroppstemperatur ( hypotermi ).

Den endelige arrestasjonen av hjernevirksomhet fremgår av to flate elektroencefalogrammer (EEG), mange timer fra hverandre. Denne tilstanden tilsvarer i alle henseender pasientens død. Av juridiske grunner innebærer diagnosen irreversibel koma en nøye observasjon av flere timer av en kommisjon av spesialistleger, som benytter seg av alle kliniske data og instrumentale støtter, for å klargjøre eventuelle minimums- og teoretiske tvil.

Når legene har avgjort denne situasjonen, er det derfor ikke mulig å vekke pasienten. I dette tilfellet kan organdonasjon bli vurdert.

Hva

Den irreversible koma er en tilstand av hjernedød (eller hjernedød) med vedvarende hjerteaktivitet. Denne tilstanden faller sammen med siste stadium (eller grad), mer alvorlig og dypere enn komaet; Av denne grunn blir den irreversible koma også kalt " fjerde grad koma " eller " stadium 4 koma ".

Visste du at ...

Coma - forstått som en generisk tilstand av dyp og varig bevisstløshet - er ikke en indikasjon på hjernedød, det vil si om den irreversible opphør av alle hjernens funksjoner, men kan utvikle seg i denne tilstanden.

Den irreversible koma svarer til den dypeste tilstanden av koma og er preget av fullstendig forsvunnelse av tegn på hjerneaktivitet, mangel på reflekser og ikke-autonom pusting . Den enkelte har ingen bevissthet om seg selv, omgivelsene og stimuliene som kommer fra det. Imidlertid fortsetter hjerteslaget i denne patologiske tilstanden å fortsette.

Den irreversible koma er derfor en noe kunstig situasjon: pasienten trenger mekanisk respirasjon som, uten intensiv terapi, ikke kunne vare i mer enn noen få minutter.

Hva er graden av dybden av koma?

Før du drar inn i egenskapene til irreversibel koma, er det nødvendig å oppsummere de forskjellige grader av koma i dybden for bedre å forstå de forskjellige endringene i tilstanden av bevissthet.

Avhengig av hjernegruppene som er involvert i en lesjon, er koma klassifisert i 4 tyngdegrader ; Til hver av disse samsvarer spesifikke egenskaper som gjør det omsettelig eller ikke.

Til disse forskjellige grader, tilsvarer dybden av tilstanden av bevisstløshet, det vil si:

• Første klasse koma (eller første stadium) : Det er et mildt koma. Faget opptrer i hvilemodus: han kan ikke holde seg våken, men han er i stand til å reagere, selv om det med vanskeligheter, er verbale og smertefulle stimuli som kommer fra utsiden. Første-graders koma er reversibel;
• 2. klasse (eller andre etappe) koma : det er en dypere tilstand enn den forrige. Faget svarer ikke på verbale stimuli, men opprettholder evnen til å reagere på smertefulle stimuli. Pupillær og hornhinnen reflekteres, samt evnen til å beholde sphincters (derfor er det et bilde av inkontinens). Også i dette tilfellet er komaet reversibelt, selv om tidspunktene for oppvåkning er lengre;
• 3. klasse koma (eller tredje fase) : Det er en dyp koma, der det er totalt fravær av respons på ytre stimuli. Pasienten kan oppleve: økt kroppstemperatur (hypertermi), økt hjertefrekvens (takykardi) og signifikante endringer i respirasjonsfrekvensen. Tredje graders koma kan utvikle seg til hjernedød eller være reversibel, men med betydelige konsekvenser;
• 4. klasse koma (eller fjerde etappe) : det er den mest alvorlige og dype tilstand av bevisstløshet; tilsvarer tilstanden for irreversibel koma eller hjernedød. Ingen pasient som tilfredsstiller kriteriene for sistnevnte grad av comatose status kan gjenopprette.

årsaker

Den irreversible koma er resultatet av en dysfunksjon av begge hjernehalvene eller skade på den stigende retikulære formasjonen (også kjent som "stigende aktiverende retikulært system", det er et kompleks av nevroner som er spesialisert i kontroll av våkne tilstand og rytmen sirkadian, som ligger i hjernestammen). Med andre ord, denne tilstanden avhenger av en endring av de områdene som er ansvarlige for å opprettholde tilstanden av bevissthet : pasienten i en irreversibel koma er ikke våken og er ikke klar over det.

Ved opprinnelsen til den irreversible koma kan det være forskjellige årsaker, strukturelle (f.eks. Økt intrakranielt trykk og cerebral iskemi) og ikke (som i tilfelle giftige lidelser eller metabolske ubalanser). Denne tilstanden kan også avhenge av det primitive involvering av hjernen (nevrologiske sykdommer) eller på en rekke ekstrakranielle patologier (f.eks. Metabolske problemer, respirasjonsfeil, etc.).

De vanligste årsakene til irreversibel koma er:

• Langvarig kardiokirurgisk anholdelse, uavhengig av opprinnelsen:
  • Mangel på oksygenforsyning til vev;
  • Intoxikering (misbruk av alkohol, barbiturater, opiater eller narkolepsi);
  • Serebral, cerebellar eller hjerneinfarkt;
  • Hemoragisk sjokk.
• Hovedtrauma :
  • Brain hjernerystelse;
  • Intrakraniale blødninger på grunn av støt;
  • Dannelse av cerebrale hematomer (ekstradural, subdural eller intracerebral).
• Alvorlig slag :
  • Cerebral blødning;
  • Cerebral iskemi.

Videre kan irreversibel koma skyldes tilstander som gir utbredt effekt (for eksempel hypoglykemi, hypoksi, uremi og overdose) eller fokalforhold (en mer sjelden forekomst; en ensidig fokal hemisferisk lesjon kan endre bevisstheten hvis den kontralaterale halvkule allerede er kompromittert).

Andre årsaker til irreversibel koma er:

• Infeksjoner og komplikasjoner av det samme (f.eks. Meningitt, encefalitt, hjernebryst osv.);
• Karsykdommer (f.eks. Subaraknoid blødning, encefalopati, venøs trombose og vaskulitt);
• Hjernesvulster;
• Alvorlige endringer av termoregulering (hypotermi eller tvert imot hypertermi);
• Epilepsi (epileptisk koma);
• Neurodegenerative sykdommer (Alzheimers, limbic encefalitt og Creutzfeldt-Jakob sykdom).

Irreversibel koma kan også avhenge av metabolske årsaker, for eksempel:

• Hyperglykemi (glykemisk koma);
• Hjernehypoksi (sekundær, for eksempel for karbonmonoksydforgiftning);
• Endringer i syre-basebalansen;
• Nyresvikt eller leversvikt;
• Endokrine lidelser (bukspyttkjertel, skjoldbruskkjertelen, binyrene, hypofysen etc.).

Symptomer og komplikasjoner

Den irreversible koma, også kalt dépassé, er et langvarig bevissthetstap, hvorfra motivet ikke kan vekkes. Døden oppstår på grunn av at hjerneskade er så alvorlig og omfattende at det forårsaker mangel og død av hjernen.

Pasienten ligger ubevegelig med lukkede øyne og er i en tilstand av ikke-responsivitet til en kommando eller til de sterke ytre stressene, uansett stimulus blir brukt (smertefullt, lyst eller akustisk).

Faktisk manifesterer irreversibel koma seg med tap av vegetative funksjoner ; dette innebærer:

• Manglende evne til å puste selvstendig;
• Fallet i blodtrykket;
• Nedgangen i kroppstemperatur (hypotermi).

I irreversibel koma, opprettholdes blodsirkulasjonen bare i funksjon for å bevare vitaliteten til orgelet (eller organene) som er bestemt for fjerning, med samtykke fra familiemedlemmene.

Coma, hjerne død og vegetativ tilstand

• Den vegetative tilstanden er tapet av funksjonene i hjernehalvene, derfor av samvittigheten og livet i forholdet, men det er ledsaget til en akseptabel autonomi av pusten og av alle de automatiske funksjonene til organismen. I motsetning til den kroniske vegetative tilstanden, er det fjerde stadiet i komaet irreversibel og preget av å stoppe all hjernevirkning ( cerebral insufficiency ).
• Hjernedød representerer ikke en utvikling av koma, men er en annen, irreversibel tilstand: det indikerer at personen ikke lenger er i stand til å styre vitale funksjoner autonomt.

diagnose

Irreversibel koma er en svært kompleks tilstand, hvis vurdering innebærer flere medisinske disipliner, nemlig: nevrologi, internmedisin, kardiologi og rettsmedisin.

Diagnosen av irreversibel koma er basert på bevis på noen kliniske tegn, for eksempel:

• Fravær av årvåkenhet og samvittighet (tilstand av koma);
• Fravær av hornhinderefleks (pupillær arefleksi);
• Fravær av spontan pust (apné);
• Fravær av reaksjoner på stimuli (fravær av trunkreflekser).

Legen må fastslå fraværet av faktorer som kan forstyrre det generelle kliniske bildet, derfor må han verifisere at emnet i koma ikke er i hypotermi (senking av kroppstemperaturen under normalverdien 37 ° C) eller offer for forgiftning med stoffer eller stoffer som senker nervesystemet. Andre forhold som skal utelukkes, før deklarerer den irreversible koma, er den systemiske hypotensjonen og tilstedeværelsen av samtidige endokrine metabolske patologier som kan endre det neurologiske bildet (hypoglykemisk koma, hepatisk encefalopati etc.).

Fravær av cerebral blodstrøm

I tilfelle av irreversibel koma, bildebehandling diagnostikk, som datastyrt aksialtomografi (CT) og magnetisk resonans imaging (MRI), viser at blod ikke lenger flyter til hjernen.

Fravær av cerebral elektrisk aktivitet

I irreversibel koma forblir elektroencefalogrammet flatt, i lengre tid, til tross for avbrudd av beroligende administrasjon.

Irreversibel koma: Glasgow skala

For å definere nivået av bevissthet, brukes en spesifikk skala kalt Glasgow skalaen av koma, som er basert på evaluering av 3 parametere:

• Verbal respons / evne til å uttrykke seg selv;
• Evne til å åpne øynene;
• Motorsvar.

For hver av disse parametrene er det gitt en poengsum fra 1 til 5. Summen kan derfor falle innenfor et intervall mellom 15 (verdi som indikerer full tilstand av bevissthet og årvåkenhet) og 3 (minimum score, dyp komaindeks).

Iter å dekret hjernedød

Diagnostisk prosedyre for å bestemme tilstanden til irreversibel koma er artikulert og underlagt meget klare retningslinjer (Helsedepartementets dekret av 11.04.2008, publisert i EU-Tidende nr. 136).

Sykehushelseforvaltningen, på forespørsel fra menighetslæren eller akuttmottaket som behandler pasienten, samler et styre bestående av 3 leger:

• En nevrolog (eller alternativt en profesjonell figurekspert i elektroencefalografi, som nevrofysiolog eller nevrokirurg);
• En spesialist i anestesi og gjenopplivning ;
• En medisinsk undersøker (en anatomo-patolog eller en lege i Health Department), som er gitt garantien for korrekt utførelse av prosedyren.

Disse fagpersoner har som oppgave å se pasienten i en total periode på 6 timer (voksne og barn over 5 år) for å fastslå tilstedeværelsen av 3 parametere som er nødvendige for å erklære tilstanden for irreversibel koma, dvs. :

1. Tap av bevissthet og årvåkenhet som følge av tap av hjernestamfleksreflekser og tap av autonom respirasjon;
2. Fravær av hjerneaktivitet, oppdaget ved elektroencefalogram (EEG);
3. Fravær av cerebral blodstrøm, oppdaget ved å utføre angiografi av skallen, cerebral angiografi, cerebral scintigrafi eller transcranial doppler.

Legemiddelstyret har plikt til å gjennomføre to undersøkelser av de beskrevne parametrene, en i begynnelsen av 6 timers observasjon og en på slutten.

Hvis disse kriteriene er oppfylt, er det dobbeltbekreftet og juridisk gyldig validering av diagnosen hjernedød.

Advarsel! Diagnosen av irreversibel koma gir avbrudd av helsetjenester til en person. Det må tas hensyn til ikke å forveksle prosedyreprosedyren som er rettet mot å avgjøre tilstanden til irreversibel koma med eutanasi . I fjerde graders koma er det ikke lenger en måte å gjenopprette hjernefunksjoner, uopprettelig kompromittert, en tilstand som avgjør selve døden.

behandling

Som uttrykket "irreversible" antyder, er det ikke mulig å gjenopprette fra den siste etappen av koma, og dessverre er det ingen nyttige tiltak for å gjenopprette vitale funksjoner. Med andre ord, diagnosen irreversibel koma er lik personens død .

Hva skjer etter diagnosen irreversibel koma

1. Irreversibel koma: hjerte-respiratorisk støtte suspensjon

Etter at diagnosen irreversibel koma er bekreftet, er alle hjerte-respiratoriske støttebehandlinger suspendert.

Under apnø av pasienten i en irreversibel koma, kan spinalmotor reflekser forekomme (Lazarus fenomen); Disse bevegelsene inkluderer opisthotonos (hyperextensjon og spasticitet i hode og ryggrad), rotasjon av nakken, stivning av bena og bøyning av øvre ekstremiteter.

Opphør av ventilatorisk støtte resulterer i terminale arytmier; Den endelige hjertestans av pasienten i en irreversibel koma oppstår etter noen få timer eller noen få dager.

2. Irreversibel koma: Organdonasjon

Når prosedyreprosedyren har til hensikt å dekretere tilstanden til irreversibel koma, er muligheten for å donere organer vurdert, med forbehold for familiemedlemmelsens samtykke og om de generelle forhold tillater det (dvs. hvis faget er god kandidat for alder eller det er ingen alvorlige sammenhengende sykdommer).

I dette tilfellet kan pasienten i en irreversibel koma holdes "levende" kunstig, med gjenopplivningsutstyret, inntil organdonasjonen er fjernet, i henhold til retningslinjene fra National Transplant Center.