Analfistler

definisjon

Analfistler er små patologiske og infiserte tunneler som forbinder anus med omgivende hud. Spesielt, for å være definert som sådan, må analfistler utvikle seg på det nøyaktige anatomiske området - kalt "kammet linje eller anorektal linje" - som skiller endetarmen fra anuset, hvor eksokrine analkjertlene er plassert.

Å forstå: Hva er analkjertler?

Analkjertlene - kalt nøyaktig Hermann kjertler og Desfosses til minne om deres oppdagere - er små anatomiske strukturer plassert langs analkanalen. Deres rørformede glandulære kanaler utsettes for sitt eget innhold i analkrypter (små fordybninger i form av en svalensnest som er arrangert i analområdet på en nysgjerrig sirkulær måte).

Analfistler er det endelige resultatet av en infeksjon av disse kjertlene som, utvikler seg, degenererer til abscess.

Med andre ord representerer analfistler den umiddelbare komplikasjonen av en utilstrekkelig behandlet anal abscess.

Hvordan de dannes

Vi har sett at analfistler representerer den direkte konsekvensen av en ubehandlet abscess (infeksjon).

For å utvikle fistelen, må infeksjonen oppstå på krypteringsnivået: patogenene klarer å trenge inn i det sphincteriske apparatet som når krypter av analkjertlene.

Når analkjertlene blir betent (for eksempel på grunn av patogener fra fæces) dannes en pus sac som bryter, gir opphav til analfistelen.

Men prosessen som fører til dannelsen av fistelen kan også være forskjellig: Under visse omstendigheter, i analkrypter, er fekale rester eller slimete sekreter blokkert, for eksempel for å favorisere smitte av kjertlene. I sin tur kan den smittefarlige prosessen bli indusert enten ved innføring av fekalmateriale i ekskresjonsrørene, eller ved en blokkering i utløpet av kjertlene.

Husk at ...

Anal abscess og anal fistel representerer to evolusjonære stadier av samme sykdom: Faktum er at absessen er akutt komplikasjon av en infeksjon, mens analfistelen er dens kroniske form.

Det er ingen anal fistel uten abscess

Årsaker og risikofaktorer

Fistler kan bli favorisert av ulike faktorer, det samme er ansvarlig for analabcesser:

Anal sår
Inflammatoriske tarmsykdommer, som Crohns sykdom, divertikulitt og ulcerøs kolitt. Det anslås at 50% av pasientene med Crohns sykdom har en anal fistel minst en gang.
Forringet immunforsvar: 30% av hiv-pasientene utvikler analfistler
Rektalt kreft
tuberkulose
Seksuelt overførte sykdommer (f.eks. Klamydia og syfilis)
Komplikasjon av tarmkirurgi

Sammenlignet med kvinner, synes mannen å være mer følsom overfor analfistler. Videre viser medisinsk statistikk at denne lidelsen forekommer med større forekomst hos den unge voksne mannen i alderen mellom 20 og 40 år.

Typer av analfistler

Analfistler er ikke alle de samme: De er faktisk klassifisert hovedsakelig på grunnlag av struktur og plassering.

Avhengig av strukturen, inkluderer de:

Rette fistler: de har en enkelt kommunikasjonskanal
Fistler med grener: Flere tilkoblingskanaler blir observert
Horseshoe fistler: de forbinder anal sphincter til den omkringliggende huden, passerer først gjennom endetarmen

På grunnlag av plasseringen av den fistulske canaliculus, kan "høye" fistler skelnes, plassert over dentatlinjen og "lave" fistler, plassert under. Nærmere bestemt kan analfistler klassifiseres på forskjellige måter, men generelt sett refereres til Parks klassifisering eller til det foreslått av American Gastroenterological Association (AGA).

* En liten anatomi å forstå ...

Den eksterne analfinkteren er en striated muskel bestående av to bunter:

Subkutan bunt *, krysset av fibre av den komplekse langsgående frynsen
Dyp bunt *, den tykkeste delen av sphincteren som omslutter slimhinnet i analkanalen og den indre sphincteren

Anusens heis * er i stedet en tynn og langstrakt muskel, delt inn i tre seksjoner: pubococcygeal, puborektal og ileococcygeal

Overfladiske fistler: lokalisert distalt (under) både til den indre analfinkteren og til det eksterne sphincter-komplekset (som vist i figuren, krysser ikke den indre eller eksterne sphincteren)
Intersfinterale fistler: lokalisert mellom den indre analfinkteren og den eksterne sphincter-komplekset; de kan strekke seg ned til perianal hud, oppover (blind) eller åpne opp i endetarmen
Transfincteric fistler: de krysser intersphincteric space og den eksterne anal sphincter; De passerer derfor gjennom både indre og eksterne sphincters
Supraphosphoric fistler: De passerer gjennom den indre sphincteren, passerer oppover rundt den eksterne sphincteren over puborektal muskel, deretter beveger seg nedover, penetrerer levator muskler før de går mot huden
Extrasfinteriche fistler: De har en rute som starter over den indre analfinkteren og ender i den eksterne kutane åpningen.

Tegn og symptomer

For å lære mer: Analfistel Symptomer

Det kliniske bildet av en pasient med analfistler inkluderer en tangle av ganske åpenbare tegn og symptomer.

Hvis pasienten i de tidlige stadiene av patologien ikke er klar over infeksjonen, vil symptomene i den akutte fasen ikke passere ubemerket. Faktisk gir analfistler en ubehagelig følelse av irritasjon, kløe og hevelse på analnivået, som har en tendens til å bli accentuert under avføring og er vanligvis ledsaget av minimal, men kontinuerlig lekkasje av avføring, pus eller slim, som holder analområdet fuktig forårsakende dermatitt og kløe. Oppfattet smerte kan bli uutholdelig ved å utføre visse bevegelser, slik at noen pasienter sliter selv å sitte på et hardt gulv.

Det er ikke uvanlig å observere lekkasje av blod eller pus med avføring. svært ofte skjer tapet av serøst materiale eller pus fra analåpningen også uavhengig av evakuering (fekal inkontinens). Hos noen pasienter som lider av analfistel, er det også en mer eller mindre signifikant økning i kroppstemperaturen (feber / lav grad).

I fravær av farmakologisk eller kirurgisk inngrep kan de typiske symptomene på analfistel degenerere: kronisk betennelse gitt av anal abscess kan over tid forutsettes for utvikling av ondartede neoplasmer.

Hos immunkompromitterte pasienter som de som er rammet av aids, har analfistelen en tendens til å degenerere inn i Fourniers nekrotiserende fasciitt, og strekker seg dermed til kjønnsorganene og lysken.

diagnose

Den proktologiske undersøkelsen er viktig for å fastslå en mistanke om analfistel. Etter å ha analysert symptomene rapportert av pasienten, fortsetter legen med den fysiske undersøkelsen, som også kan utføres etter lokalbedøvelse.

Selv om verifiseringen av en analfistel er ganske enkel, er den nøyaktige identifiseringen av den fistuløse banen dessverre ganske komplisert. så mye slik at hele fistulous banen bare ofte kan identifiseres under operasjonen.

Generelt består diagnosen av en delikat intraanal ultralyd (utført med en spesiell roterende sonde som i størst mulig grad kan identifisere kanalens bane). Her vil legen vurdere:

Lokal rødhet og hevelse
Mulig blodtap
Pus lekkasje under rektal leting
Eventuelle kirurgiske arr

Når analfistler er svært komplekse og forgrenede, er det ofte nødvendig å ty til perianal magnetisk resonans.

behandling

Den medisinske behandlingen av perineale fistler inkluderer antibiotika, immunosuppressiva og immunmodulerende midler. Generelt er den terapeutiske effekten av disse legemidlene ganske lav, gitt den høye frekvensen av tilbakefall ved uttak av legemiddel. Systemisk immunmodulerende terapi (se: Remicade) eller lokal anti-TNFa-behandling synes derimot å fremkalle en rask og stabil helbredelse av fistler som kompliserer Crohns sykdom hos en god prosentandel av pasientene.

Den knappe tendensen til endelig regresjon, det være seg spontan eller indusert av legemidler, av analfistler, presser legen til å utsette pasienten for en delikat kirurgiintervensjon. Fistelens kirurgiske fjerningsstrategier er mange og varierte: det vil derfor være plikt for legen å bestemme hvordan man skal handle, basert på fistelens struktur og lengde. Det endelige målet med disse tiltakene er permanent utryddelse av suppurative prosessen uten å kompromittere pasientens analkontinens

Dybding: hovedtyper av inngrep

Invasive inngrep

Fistulotomi : Det er vanligvis reservert for pasienter med enkle fistler; denne intervensjonen består i bokstavelig flattning av canaliculus. Prosedyren er ikke belastet med en betydelig risiko for inkontinens.
Fistulektomi : innebærer disseksjon av hele fistelen og en mikrodel av det omkringliggende friske vevet.
Setone : Det er en slags stor ledning (liten tube) satt inn gjennom fistelen og deretter festet til sine to ender utenfor kroppen. Setonet har to mulige fordeler: Den første er den kontinuerlige dreneringen av materialet som finnes i den fistulous tunnelen (som pus), som kommer ut utenfor for å hindre utvikling av komplikasjoner og gjøre etterfølgende kirurgiske operasjoner lettere; Den andre fordelen angår muligheten for periodisk å sette inn elastisk elastikk for langsomt å dissekere muskelvevet (ELASTODIERESI eller SLOW SECTION), gravering av et nytt segment som den forrige lesjonen helbreder; Dette gjør at klare kutt unngås og risikoen for inkontinens reduseres.
Fistulektomi i to faser . Som uttrykket antyder, utføres denne operasjonen i to forskjellige tider for å minimere risikoen for komplikasjoner, som for eksempel skade på den analfinkter og fekal inkontinens. Det indikeres ved behandling av komplekse fistler, transfinterisk og suprasfinterisk, som også involverer analmusklene. I første fase involverer det posisjonering av et seton som periodisk settes i trekk for sakte å dissekere muskelvevet (ELASTODIERESI eller SLOW SECTION). Behandlingen med seton varer noen få måneder og er åpenbart ikke veldig tilfredsstillende for pasienten. Ved å spenne setonen blir den fistuløse åpningen senket mer og mer, slik at en fistulotomi eller fistulektomi kan utføres så snart delen av muskelplanet (tidligere utført gjennom setonet) gir vei til en solid arrdannelse.
Endorektal klaff : består av gjenoppbygging av slimhinnen, av submukosa og av og til av det sirkulære muskellaget, oppnådd ved å påføre en brønnvaskulert klaff av den rektale slimhinnen (tatt fra den overliggende rektum) på den indre åpningen av fistelen (fistelåpningen). Med denne prosedyren er sannsynligheten for inkontinens 35%.

Innovative og minimalt invasive behandlinger som eliminerer postoperative komplikasjoner som fekal inkontinens (som forekommer i ca 10-30% av tilfellene).

Lukking av fistelen med fibrinlim . Intervensjonen har en beskjeden kur, i størrelsesorden 20-60%. Det innebærer injeksjon av en løselig blanding inne i den tidligere rengjorte fistulous tunnelen (debriding) for å forsegle den, akkurat som et lim ville gjøre. Fordelene er knyttet til den minimalt invasive intervensjonen, noe som avbryter mange av de typiske komplikasjonene ved tradisjonelle inngrep (inkludert inkontinens) og sikrer raskere retur til normale aktiviteter. Imidlertid er risikoen for tilbakefall fortsatt høy, med lav suksessrate for anal healing av fistler.
Lukking av fistelen med medisinske plugger (plugg), resistent mot infeksjoner og inert (de genererer ikke fremmedlegemsreaksjoner). Disse behandlingene, som er mindre invasive enn tradisjonelle kirurgiske prosedyrer, utføres ved å sette inn i fistel-spesielle "medisinske analplugger" (fistelplugg) som favoriserer generering av nytt vev, og reabsorberes deretter spontant av kroppen. Også i dette tilfellet er komplikasjoner etter inngripen nesten null, inkludert risikoen for inkontinens; Den terapeutiske suksessraten er god (40-80%), men en viktig risiko for tilbakefall forblir.
LIFT-teknikk (ligering av inter-sphincteric fistelkanalen): En nyskapende kirurgisk prosedyre basert på sikker lukning av den indre fistulære åpningen (gjennom intersphincteric space og ikke via endorektal en) og ved samtidig fjerning av det infiserte kryptoglandulære vevet (på grunn av fistler). Det er en nylig minimal invasiv, sikker, effektiv og billig teknikk, med god suksess og lav risiko for gjentakelse.
VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): Den bruker avanserte diagnostiske verktøy (operativt fistuloskop) som først og fremst gir en direkte oversikt over den fistulous banen fra innsiden, og fremhever også eventuelle lokale komplikasjoner. I tillegg til visjonen, gjør denne enheten deg i stand til å rengjøre og kurere fistelen selv fra innsiden, følge trinnene på skjermen trinn for trinn; I tillegg innebærer operasjonen den hermetiske lukningen av den indre åpningen av fistelen ved transanal, viktig for å unngå at fekalmaterialet passerer gjennom fistelen. Teknikken er spesielt egnet for behandling av komplekse perianale fistler. Ved å behandle fistelen fra innsiden, elimineres risikoen for å forårsake skade på sphincterene; Også i dette tilfellet nullstilles risikoen for postoperativ inkontinens.

Mesteparten av tiden drives pasienten på daghospital, noe som betyr at han kan gå hjem samme dag som operasjonen. For mer kompliserte fistler, kan pasienten holdes på sykehuset i to eller flere dager.

Postintervensjon

Etter operasjonen må oppfatningen av en liten smerte betraktes som en helt normal tilstand. Selv blodtap representerer, innenfor visse grenser, en ganske vanlig etterintervensjonsrisiko. Etter en operasjon for en anal fistel, kan smerten kontrolleres ved å administrere smertestillende midler, hvis doser alltid må etableres av legen.

Videre, for å minimere smerte, kan pasienten utføre milde varmtvannspakker (hoftebad) på intervensjonsområdet. For å lette evakueringen kan legen ordinere avføringsmidler eller myke stoolmedikamenter.

Mulig inntak av antibiotika (tidligere medisinsk resept) som skal tas i munnen, kan forhindre utbruddet av infeksjoner etter inngrep.

De viktigste risikoene forbundet med en anal fistel operasjon er:

infeksjoner
Fekal inkontinens
Relapsing fistel

Den ønskelige tilnærmingen er å unngå saknummer 2 så mye som mulig; Med andre ord forsøker vi å beskytte sphincter continence ved å vedta (når det er mulig) minimalt invasive teknikker, selv om dette er til skade for suksessraten (lavere) og risikoen for tilbakefall (høyere) sammenlignet med tradisjonelle kirurgiske teknikker. En slik tilnærming innebærer imidlertid ofte høyere helsekostnader, et problem som ikke er ubetydelig hvis vi vurderer de nåværende sosioøkonomiske situasjonene i landet.

Risikoen etter inngripen kan delvis forhindres ved å være særlig oppmerksom på sårhygiene og respektere absolutt hvile. På denne måten forhindres såret fra å bli smittet og analfistelen er tilstede igjen.