generalitet
Asherman syndrom er en sykdom preget av dannelse av adhesjoner og arrvev i livmor og / eller livmoderhals .
Disse fortykkelsene i livmorhulen har variable egenskaper, dvs. de kan være tynne eller tykke, lokaliserte eller sammenflytende.
I de fleste tilfeller er Ashermans syndrom resultatet av endometrieltrauma, som forhindrer normal regenerering av det basale laget og fremmer fusjonen av skadede områder .
Ashmans syndrom kan også skyldes infeksjoner eller livmor kirurgi for å fjerne myomer, fibroids eller polypper. Intrauterin vedheft kan også skyldes skrap etter fødselen eller abort .
Symptomer på Asherman syndrom inkluderer amenoré (dvs. svært dårlig eller fraværende menstruasjon) og bekkenpine på grunn av adhesjoner som blokkerer livmorhalsen. Disse hendelsene gjelder imidlertid ikke for alle pasienter: Presentasjonen av patologien er variabel og kun en spesialisert gynekologisk undersøkelse kan undersøke det kliniske bildet og de mulige konsekvensene med sikkerhet.
Behandlingen av Ashermans syndrom er kirurgisk .
Hva
Asherman syndrom er en intrauterin patologi preget av dannelse av adhesjoner og arrvev.
På uterusnivået kan dette fenomenet deformere og begrense lumen, i tillegg til å være årsaken til bekkenpine, menstruasjonssykdommer (som amenoré), infertilitet, abnormalitet i legemet og poliabortivitet.
Egenskaper av arrvev
I Ashermans syndrom blir endouterine synechiae opprettet, det er fibrotiske adhesjoner, vanligvis tøffe, mellom de fremre og bakre vegger av livmoren som tar på hverandre.
I andre tilfeller dannes lårskader av Asherman syndrom bare i en liten del av livmoren.
Årsaker og risikofaktorer
Premise: Hva er menstruasjon?
Menstruasjon består av eksfoliering av slimhinnen som dekker livmorhalsens indrevegg ( endometrium ), ledsaget av et variert blodtap gjennom skjeden. Dette fenomenet fornyes syklisk hver måned og varer i gjennomsnitt fra 3 til 7 dager.
Menstruasjon gjør at livmoren kan eliminere den indre foringen som ble bygget i løpet av forrige syklus (hvis unnfangelsen ikke har skjedd). Ved å forny de mest overfladiske lagene i endometriumet, opprettholdes livmoren, fra et biologisk synspunkt, "jord" som vil være vert for muligens befruktet egg. Disse forandringene skjer fra pubertet til overgangsalder og er direkte relatert til fruktbarhet.
Den indre formen av livmorhulen, kalt endometrium, dannes av to lag:
- Funksjonslag : det er delen som grenser til livmorhulen. Dette laget inneholder kroppen av livmor kjertler, kroppen av spiralarterier med deres mest ødelagte del, og mer på overflaten, dekkepitelet. Det funksjonelle laget er den delen av endometrium som fornyes under menstruasjonen.
- Basal lag : Det er et veldig tynt vev, som er direkte knyttet til myometriet, som er nødvendig for å støtte det overliggende funksjonelle laget. Det basale laget inneholder fundus i livmorkjertlene, kapillariseringen av de rette arteriene og stammen til spiralarteriene. Dette representerer derfor laget hvorfra den tidligere tapte funksjonelle sonen, etter menstruasjon, gjenopprettes.
Traumer, infeksjoner eller operasjoner som oppstår i basal laget av endometrium kan føre til utvikling av intrauterin arr. Dannelsen av adhesjoner avhenger av en unormal helingsprosess, noe som medfører fusjon mellom de skadede områdene og / eller delvis obstruksjon av noen deler av livmoren. I de mest alvorlige tilfellene av Ashermans syndrom bestemmer adhesjonene den fullstendige utskillelsen av livmorhulen.
Å huske
Ashmans syndrom skyldes skade, i form av traumer, skade, ødeleggelse eller reseksjon, av endometriums basale lag.
Hva kan forårsake Ashermans syndrom?
Ashermans syndrom kan være konsekvensen av:
- Endometritis (betennelse i endometrium);
- Alvorlige endometriale infeksjoner .
Denne tilstanden kan også skyldes inngrep på livmoren, for eksempel:
- Myomektomi : er en prosedyre angitt for kirurgisk fjerning av fibroider;
- Endometrial ablation : Den brukes til kvinner med overdreven uterin blødning (menorrhagia), som et alternativ til hysterektomi; med et spesielt instrument som er introdusert i livmoren gjennom skjeden, slimhinnen som dekker livmorhulen (endometrium) som en foring.
- Dilering og curettage : kirurgi som kombinerer utvidelse av livmorhalsen og curettage; det tar også navnet på revidering av livmorhulen.
- Keisersnittet ;
- Skraping ;
- Pelvic bestråling ;
- Graviditetsavbrudd (spontan eller indusert abort).
Kvinner med placenta-abnormiteter (f.eks. Placenta increta) har en høyere risiko for å utvikle Ashermans syndrom, da adhesjonen av placenta vev innebærer de dypere lagene i endometriumet. Noen ganger kommer adhesjonene fra den fibrotiske aktiviteten til produktene som vurderes av oppfatning; plasentretensjon kan forekomme med eller uten blødning, etter fødselen eller etter en valgfri abort.
Asherman syndrom i utviklingsland
Til tross for å være en sjelden sykdom i Europa og Nord-Amerika, i andre land, som India, blir Ashermans syndrom betydelig forårsaket av genitaltuberkulose og schistosomiasis .
Spesielt involverer genitaltuberkulose ofte total utsletting av livmorhulen, en svært vanskelig patologisk tilstand å behandle.
Det skal bemerkes at Ashermans syndrom kan utvikle seg selv om kvinnen aldri har blitt utsatt for kirurgi eller i fravær av traumer og livmor-graviditeter.
Ashermans syndrom etter curettage
Curettage er en invasiv gynekologisk prosedyre, utført for diagnostiske eller terapeutiske formål for:
- Ta en del av endometrium (for eksempel å spore opprinnelsen til noen menstruasjonsforstyrrelser eller bekrefte / nekte mistanke om livmorhalskreft);
- Fjern en unormal masse som finnes i livmoren (svulster, fibroider eller uterinpolymer);
- Frivillig avbryte en uønsket graviditet (senest den 13. uken av svangerskapet).
Under operasjonen brukes et instrument som kalles curette, som fjerner en del av livmorvevene (endometrium). hvis manøvreringen utføres for kraftig og det endometriumbasale lag overskrides, oppnår tilstrekkelig regenerering av det samme ikke lenger, og ashermans syndrom tar over.
Asherman syndrom: risikofaktorer
Faktorer som kan øke sannsynligheten for å utvikle Asherman syndrom inkluderer:
- Pasientens alder
- Antall graviditeter;
- Overvekt / fedme;
- Spontane aborter (spesielt hvis sent med hensyn til svangerskapstid);
- Medfødte defekter i livmoren, som livmorsserviet eller bicorene livmor.
Asherman syndrom er en ervervet sykdom, men den genetiske predisponering for å utvikle denne tilstanden er fortsatt under studien.
Symptomer og komplikasjoner
Asherman syndrom kan være assosiert med ulike lidelser, basert på:
- Plassering av adhesjoner : i livmoren, lesjoner kan bare lokaliseres i enkelte områder eller kan være sammenhengende; Generelt er adhesjoner ikke vaskulariserte, et viktig element som bidrar til å planlegge den mest hensiktsmessige behandlingsplanen.
- Gravity : arr kan være tynn eller tykk; omfanget av adhesjoner avgjør om saken er mild, moderat eller alvorlig. Alvorlighetsgraden av sykdommen kan oppsummeres i tre karakterer:
- Mild Asherman-syndrom : Få lette adhæsioner som involverer mindre enn en tredjedel av livmorhulen, med normal eller hypomenorrhea-menstruasjon;
- Moderat Asherman-syndrom : kombinasjon av løse og kompakte adhesjoner i en eller to tredjedeler av livmoren, med hypomenoré
- Alvorlig Asherman-syndrom : Kompakte og vedholdende adhesjoner som involverer mer enn to tredjedeler av livmorhulen, med amenoré.
- Kjennetegn på menstruasjonssyklusen (varighet, frekvens, mengde blodtap osv.);
- Mengde funksjonell restendometrium .
Asherman syndrom oppstår vanligvis med:
- Reduksjon eller fravær av menstruasjon og blødningstid: Ashmans syndrom kan være forbundet med amenoré (fravær av menstruasjon) eller dårlig menstruasjonssyklus når det gjelder varighet og mengde blodtap ( hypomenorré ).
- Ufruktbarhet : Tilstedeværelsen av fibrotiske adhesjoner i livmorhulen kan hindre eller forhindre normal nesting av produktet av unnfangelse. Dette korrelerer med en reduksjon av fruktbarheten og kan gjøre det vanskelig å starte en graviditet.
Andre symptomer som kan være assosiert med Asherman syndrom er:
- Smerte under menstruasjon ( dysmenoré );
- Smertefull eggløsning ( mittelschmerz ).
Note
Noen kvinner med Ashermans syndrom har ikke menstruasjon, men de opplever magesmerter hver måned, på en tid da strømmen normalt skal vises. Denne forstyrrelsen kan indikere at menstruasjon oppstår, men blodtap har ikke mulighet til å komme seg ut av vaginalkanalen, på grunn av adhesjonene som blokkerer livmorhalsen.
Menstruelle abnormiteter er ofte, men ikke alltid, relatert til alvorlighetsgraden av Ashermans syndrom. For eksempel kan mindre adhesjoner begrenset til livmorhalsen eller underlivet produsere sekundær amenoré på samme måte som et sclerotisk atrofisk endometrium . Med andre ord, symptomene, når de betraktes individuelt, reflekterer ikke nødvendigvis situasjonenes tyngdekraften.
Mulige komplikasjoner
Avhengig av alvorlighetsgraden, kan Ashermans syndrom forårsake infertilitet, gjentatte aborter og fremtidige obstetriske komplikasjoner . Hvis den ikke behandles uhindret, kan obstruksjon av menstrual strømning som følge av adhesjon føre til endometriose i noen tilfeller.
Asherman syndrom og graviditet
Hvis en graviditet utføres med Ashermans syndrom, er risikoen avhengig av situasjonenes alvor, og de må derfor vurderes fra sak til sak av spesialistlegen. Vanligvis gir milde tilfeller ingen bekymring.
Komplikasjoner forekommer overveiende når Ashermans syndrom er alvorlig og inkluderer unormal placentasjon (f.eks. Placenta accreta). Andre rapporterte situasjoner er tidlig fødsel, livmoderbrudd og spontan opphør av svangerskapet .
Ashermans syndrom kan også være relatert til livmorhalskompetanse, en tilstand hvor livmorhalsen ikke lenger er i stand til å støtte den voksende vekten av fosteret, trykket fører til at morkaken brister og moren går for tidlig i arbeidskraft.
diagnose
Prosedyren som muliggjør formulering av diagnosen Asherman syndrom begynner med anamnesen, for å få størst antall opplysninger om den personlige kliniske historien fra pasienten.
Bekreftelse er gitt ved hysteroskopi ( gull standard teknikk for Asherman syndrom), med direkte visualisering av livmoren.
Denne undersøkelsen er den mest pålitelige for diagnosen og vil avdekke nøyaktig omfanget av adhesjonene og hvor mye de skader endometrialkaviteten. Hysteroskopi tillater også visualisering av rørets inngang og etablerer de reelle mulighetene for behandling, noe som indikerer en bestemt prognose for hvert tilfelle.
Ved vurdering av Ashermans syndrom kan hysterosalpingografi også være nyttig, selv om dette er mindre informativt enn hysteroskopi .
Todimensjonal ultralyd er derimot ikke en pålitelig metode for å diagnostisere Ashermans syndrom, selv om det kan tyde på en adhesiv intrauterin sykdom.
Når det gjelder blodprøver, viser hormonelle doser nivåer som er konsistente med reproduktiv funksjon.
Note
Ashmans syndrom kan ikke gjenkjennes hos kvinner som ikke prøver å bli gravide, siden de kanskje ikke kjenner igjen symptomene (hypomenorré, premenstruell smerte, etc.). Dessuten kan patologien undersøges, da det vanligvis ikke er påviselig ved rutinemessige undersøkelser eller prosedyrer som en ultralyd.
behandling
Behandling av Ashermans syndrom avhenger av etiologien (f. Eks. Obstetrisk trauma, infeksjon, etc.), omfanget av lesjonene og tilstedeværelsen av andre individuelle faktorer, som alder eller ønsket om å bli gravid.
Generelt kan adhesjoner av mild eller moderat alvorlighetsgrad lykkes med hysteroskopi (noen ganger laparoskopisk assistert) av en meget erfaren kirurg. Fullstendig utelatelse av livmorhulen, okklusjon av fallopierørene, involvering av dypt endometrium eller myometrieltrauma er forhold som kan kreve forskjellige kirurgiske inngrep og / eller hormonelle terapier eller til og med ikke korrigeres.
Det må da vurderes at adhesjonene pleier å reformere, spesielt i de mest alvorlige tilfellene av Ashermans syndrom.
Fjerning av vedheft
Endometrialforingen kan gjenopprettes ved reseksjon av adhesjonene ( adesiolyse ), ved hysteroskopi eller andre typer inngrep .
Under den kirurgiske behandlingen av Ashermans syndrom er laparoskopisk kontroll av livmorhulen gitt, samt ekstrem oppmerksomhet mot bevegelser, for å unngå å skape nye arr, noe som forverrer tilstanden eller til og med forårsaker en perforering av livmoren. Intervensjonen innebærer bruk av mikrosaks for å fjerne adhesjonene eller resektoskopet (et instrument som, takket være bruken av elektrisk energi, tillater både kutting og samtidig koagulering).
Forebygging av tilbakefall
Ved slutten av korrigerende inngrep for Ashermans syndrom, for å unngå kontakt mellom livmorveggene i den umiddelbare postoperative gjenopprettingsfase, kan forskjellige metoder brukes, som for eksempel bruk av barrierer og intrauterin utstyr (f.eks. Foley kateter, intrauterin ballong, uterin stent, kryssbundet hyaluronsyre, etc.). Deres plassering gjør antibiotisk profylakse nødvendig for å redusere risikoen for mulige infeksjoner.
De farmakologiske metoder som brukes til å fremme endometriell proliferasjon inkluderer sekvensiell hormonbehandling, med østrogen etterfulgt av et progestin og bruk av vasodilatatorer . Målet med denne behandlingen er å stimulere veksten av endometrium og forhindre reformering av adhesjonene .
Andre leger foretrekker å unngå tilbakefall ved å foreskrive poliklinisk hysteroskopi hver uke for tidlig identifisering av gjentakende adhesjoner (med andre ord eliminere nye lesjoner som ikke begynner å danne).
Etter operasjon blir korrekt gjenoppretting fra Ashermans syndrom overvåket med regelmessige ultralydskontroller .
