Carotid Stenose

generalitet

Carotid stenose er en sykdom som påvirker karoten arterielle systemet.

Begrepet stenose, i dette tilfellet, indikerer en reduksjon i fartøyets størrelse, på grunn av hvilken blodstrømmen nedstrøms for innsnevringen er redusert; Det følger en tilstand av lidelse av organene som er nådd av den, på grunn av mangel på oksygen og næringsstoffer som bæres av blodet.

Siden carotiden oppstår i hjernen, gir ansiktet og øynene en karotidstenose lidelsen til disse anatomiske sonene og ikke bare; Faktisk er funksjonaliteten til de innerverte lemmer av de berørte hjernene også kompromittert.

Hovedårsaken til karotidstenose er atherosklerose, en bestemt form for arteriosklerose som påvirker de store karene.

Hva er carotid stenose. Patologisk anatomi

Stenosen (fra den greske στενόω ‰, smal) av karoten er innsnevringen av karoten vasalumen. Før du fortsetter med den detaljerte beskrivelsen av patologien, er det nyttig å kort tilbakekalle anatomien til karoten systemet. Sistnevnte er sammensatt av:

To vanlige karotisarterier, høyre og venstre.
To grener for en enkelt vanlig halspulsårer: den indre og eksterne halspulsåren .
Sivile grener, som oppstår fra indre og eksterne karotider.

Carotis-systemet, gjennom sine ulike forandringer, går til å spyle hjernekvarterene og områdene av hodet som svarer til ansikt og øyne. Den partielle eller totale okklusjonen av karoten arterien resulterer i et iskemisk type fenomen som påvirker perfusjonsvevet, siden strømningshastigheten av blodet pumpet av hjertet er kompromittert. Resultatet av en carotid okklusjon er tydelig dramatisk, da ikke-oksygenert vev gjennomgår nekrose (celledød). Nekrose av vevet kan etterfølges av et slag og, når karotidstenose er alvorlig, den syke individets død.

Fra studier av patologisk anatomi (det vil si om hvordan et vev eller organ påvirket av en patologi vises), utført på karotider som er berørt av stenose, oppstod følgende egenskaper:

Okklusjon er hyppigere i den venstre halspulsåren, som oppstår direkte fra aortabuen, i thoraxen. Årsaken er følgende. Aterosklerose påvirker fortrinnsvis de store karene, og i tilfelle av den venstre karoten arterien foreskriver den direkte forbindelse med et større fartøy fartøyet til risiko for stenose, med atheromatøs opprinnelse høyere enn den høyre karotisarterien; sistnevnte er faktisk født fra den anonyme arterien, som igjen kommer fra aortabuen.
Hjerneskade, på grunn av iskemi, er mer eller mindre markert basert på omfanget av karotidinnsnevring. Det er en direkte proporsjonalitet: En større okklusjon av fartøyet betyr derfor en mer alvorlig skade og en progressiv forverring av symptomene.
Occlusions forekommer vanligvis på nivået av bifurcations og ved opprinnelsen til kollateralene av karotidene.

Carotid stenose er en typisk mannlig patologi, siden aterosklerose, den viktigste årsaken til stenose, påvirker menn mer enn kvinner. Videre er det en patologi som ikke sparer noen, siden aterosklerose er en tilstand som før eller senere påvirker hver enkelt person.

Årsaker til karotidstenose. patofysiologi

Hovedårsaken til karotidstenose er atherosklerose, en bestemt form for arteriosklerose, som påvirker, fortrinnsvis, store kaliber arterielle kar. Aterosklerose er karakterisert ved utseendet, på nivået av den intime vanen og de innerste lagene i det midterste laget av arteriefartøyet, av en detektert plakett med presise konturer. Dette fokuset kalles en atherom . Atheromen har en fibrolipid- konsistens: den fibrøse komponenten skyldes en proliferasjon av det fibrøse bindevevet ("cicatricial" vev); lipidkomponenten kommer i stedet fra blodplasmaet og består av kolesterolkrystaller, triglyserider og fettsyrer.

Utbruddet av en atherom skyldes flere faktorer, som alle er like viktige. De mest kjente er:

hypertensjon
fedme
røyking
hyperkolesterolemi
Stillesittende liv
diabetes
aldring

Atheromen, som utvikler seg på nivået av fartøyets intime vane, oppstår ved å følge en ubalanse mellom karveveggen og blodet som sirkulerer i lårformen av arterien. Med andre ord, forårsaker faktorene som fremkaller aterosklerose at blodstrømmen i karet blir endret i en slik grad at det oppstår en lesjon i kargenes veggen, dvs. i endotelet. Lesjonen skaper en betennelsessituasjon og trekker blodplasma celler, for eksempel røde blodlegemer og hvite blodlegemer, hvis inngrep genererer den første lille plakk. Høyt blodtrykk, for eksempel, skaper en virvelstrøm inne i arteriene. Dette forklarer hvorfor atheromen utvikler seg elektriskt der det er karotiske bifurkasjoner: her er stressene som fartøyet blir utsatt for overlegen. Et annet eksempel på ustabilitet i forholdet mellom den indre vegg av karoten arterien og blodet gjelder aldring, en hendelse som rammer hver enkelt person. Det reduserer elasticiteten og kontraktiliteten til arteriene, og dermed endrer blodstrømmen.

Bildet er også beriket med dannelsen, på atheromnivået, av en trombus . Trombus er en solid masse blodceller. Konsekvensen er naturlig fordi, hvor en lesjon er opprettet, er det også en tilbakekalling av blodplater eller trombocytter, og faktorer som omhandler koagulasjonsprosessen . Disse skuespillerne kombinerer for å øke fortykkelsen av atheromen. På dette punktet smalker lumen av arterien i karoten arterien ytterligere.

For å gjøre situasjonen enda verre, er det muligheten for at trombosen flager ut i mindre partikler, som går tapt i blodet. Disse frie partiklene, kalt emboli, kan nå hjernen, akselerere prosessen med cerebral iskemi og slagtilfelle .

Andre årsaker til karotidstenose er:

aneurismer
Fibromuskulære dysplasier
ritt
kinking
coiling

Symptomer og tegn

Et klinisk tegn på karotidstenose er fraværet av pulseringer i det berørte karet. Verifikasjonen utføres av palpasjon og har en viss grad av usikkerhet. Faktisk kan pulsering også være til stede i forbindelse med en innsnevring av halspulsåren.

Hovedtegnet som karakteriserer en karotidstenose er det såkalte forbigående iskemiske angrepet, også kjent som TIA . Det er definert som forbigående, siden det har en varighetsgrense: ikke mer enn 24 timer. Det iskemiske angrepet forekommer ved hjerne-, ansikts- og okularnivå, dvs. områdene ikke tilstrekkelig tilført av den okkluderte halspulsåren. De kliniske tegnene, på grunn av TIA, manifesterer seg med:

Tap av leddkontroll: hemiplegi på siden motsatt den for den okkluderte halspulsåren. Dette forklares fordi - for eksempel - høyre hjernehalvdel av hjernen, sprayet av høyre halspulsår, styrer lemmer på venstre side av kroppen.
Svært å snakke : Språket blir noen ganger uforståelig.
Synesproblemer : splittet eller sløret syn. Mulig blindhet, som først oppstår med et svart eller grått slør som faller foran øyet. I dette tilfellet er det berørte øyet på samme side som den okkluderte halspulsåren.
Manglende koordinering av turgåing.
Parese av ansiktet.

Hvis stenosen involverer iskemisk skade av større omfang, som varer opptil 3 dager, snakker vi om RIND, som er reversible iskemiske nevrologiske underskudd . Symptomene ligner på TIA.

Endelig, hvis okklusjonen av karoten arterien er alvorlig og nesten, hvis i det hele tatt, er fullført, er det resulterende symptomet iskemisk slag eller slag . Konsekvensene er åpenbare og ikke lenger forbigående: individet, som er berørt av det, taper helt følsomheten, fakultetet for bevegelse og de forskjellige funksjonene som kontrolleres av områdene som ikke lenger er oksygenert av blodstrømmen. I de fleste tilfeller fører denne situasjonen til døden.

diagnose

En første diagnose av karotidstenose kan være basert på overvåkning, ved enkel palpasjon, av carotidpulsen. Fraværet av pulsering ved en av de to karotidene kan bety at en okklusjon eksisterer.

En viktig test er det såkalte karotidartetegnet, som er nyttig for å bestemme ikke bare tilstedeværelsen av stenoser, men også hvilken av de to karotidbanene som er okkludert. Den består av vekselvis komprimering av en av de to karotider, og forstyrrer blodstrømmen som strømmer gjennom karoten. Hvis den komprimerte karoten er den friske, etter en tid som varierer fra 10 til 30 sekunder, viser pasienten tegn på ubehag, pall og bevissthetstap. Hvis den komprimerte halspulsåren er den allerede okkluderte, manifesterer pasienten ikke symptomer, siden motsatt måte, patent, kompenserer for den nedre tilstrømningen på grunn av stenosen til hjernedistriktene.

Instrument diagnostiske tester består av:

ecodoppler
Digital angiografi
Angioscanner
angio

Ecodoppler . Dette er en ikke-invasiv test som er nyttig for legen å identifisere posisjonen til atheromatøs plakk og graden av stenose, dvs. når lumen har krympet. Faktisk er det en metode som gjør det mulig, gjennom en ultralydsskanning, å observere morfologien til fartøyets vegger og identifisere eventuelle uregelmessigheter; Gjennom en doppler er det på den annen side mulig å evaluere den hemodynamiske situasjonen, dvs. hastigheten på blodstrømmen, i området med karoten arterien berørt av plakkene, med en ultralydanalyse. Dette siste tidspunktet, det vil si til blodet som går i okklusjonspunktet, avslører graden av stenose av den atheromatøse plakk.

Digital angiografi . Det er den mest nøyaktige undersøkelsen og er nyttig for å vurdere graden av stenose. Det består i å injisere et jodert kontrastmiddel inn i arteriell sirkulasjon ved hjelp av et kateter. Kateteret føres inn i området som skal undersøkes. I dette området blir kateterbanen etterfulgt av radiografisk utstyr, som viser den indre strukturen av halspulsåren.

Beregnet tomografisk angiografi, eller CT angiografi . Det er basert på skanning av carotidområdet. Bildene, oppnådd ved radiografisk instrumentering, viser den tredimensjonale strukturen av karotidvasale hulrom. Krever injeksjon av et jodert kontrastmiddel.

Angio-magnetisk resonansavbildning, eller angiografi . Undersøkelsen bruker et paramagnetisk kontrastmiddel som injiseres i pasienten. Det gjør det mulig å vurdere området og omfanget av karotidvasal lumenendringer.

terapi

Den farmakologiske terapien er nyttig for å forbedre pasientens symptomer eller for å forhindre forverring, men "justerer ikke" en lesjon, slik som atheromen, som er tilstede på arteriene. Det sørger for administrasjon av:

Blodtynnende legemidler . De brukes til å unngå dannelsen eller forverringen av trombiene som er tilstede i områdene som er påvirket av atheromen. Forverringen av en trombose kan degenerere, som tidligere sagt, til en embolus. For å tynne blodet, kan pasienten gis:

Blodplateaggregasjonsinhibitorer. Blodplateaggregering og klumpformasjon minker. En av de mest brukte er aspirin.
Antikoagulantia. De virker på koagulasjonsfaktorer. De skal brukes med forsiktighet, før kirurgi eller hvis pasienten lider av andre sykdommer som krever antikoagulant behandling. En av de mest brukte er coumadin.

Legemidler som begrenser utviklingen av atheromatøs plakett

De lipid-senkende midler. Kolesterol og triglyserider i blodet reduseres, dvs. lipidene som virker i plakkdannelse.
Det antidiabetiske. De er indisert for diabetikere. Diabetes er en tilstand som prediserer for karotidstenose.
Den antihypertensive. De tjener til å normalisere blodtrykket. Vortexblodstrømmen, generert ved hypertensjon, favoriserer lesjonen av det indre karet av karene og den resulterende dannelsen av atheromatiske plakk.

Kirurgi, derimot, er den eneste terapeutiske tilnærmingen som er nyttig for å gjenopprette normal blodstrømning i den okkluderte karotisarterien.

To typer inngrep er mulige:

Endarterektomi . Denne operasjonen eliminerer atheromatøs plakk og eventuelle klumper og rester, relatert til trombi og emboli, henholdsvis. Denne teknikken innebærer fjerning av den intime og en del av tunikken, hvor atheromen er tilstede. Det praktiseres under lokalbedøvelse, derfor forblir pasienten bevisst, gjennom direkte snitt langs halsen. Intervensjonsprosedyren krever at kirurgen først stopper blodstrømmen gjennom halspulsåren. På det tidspunktet kan legen skære karoten arterien, åpne den og fjerne plakkene. Innsnittet er tydelig identifisert takket være diagnostisk instrumentering. Når plakk er fjernet, erstattes det eliminerte vaskulære vevet med kunstig vev eller venøst vev. På dette tidspunktet er karoten arterien lukket.
Angioplastikk og karotidstenting . Operasjonen tjener til å "avstøte" den atheromatøse plakk, gjenopprette den normale størrelsen av karoten-karets lumen. Den praktiseres under lokalbedøvelse. Vaskulær kirurg opererer ved bruk av to katetre : den ene er forsynt med et metallnett ( stent ) og en annen med en ballong . Ved å presentere dem i arteriell sirkulasjon og nå området som er påvirket av atheromen, sikrer legen at den normale diameteren av den okkluderte karoten arterien gjenopprettes ved hjelp av ballongen, og at forstørringen opprettholdes ved hjelp av metallnettverket. Ballongen blåses opp bare når kateteret har blitt ført inn i området som er rammet av plakk. Senere blir det fjernet.

Kirurgi er nødvendig når carotid okklusjon påvirker mer enn 70% av karet lumen. Det samme gjelder tilfeller der, selv om krympingen er lavere i prosent av prosent, forutsetter symptomatologien muligheten for kritiske situasjoner, som TIA, RIND eller stroke. I fravær av disse alvorlige symptomatiske tilstandene og ved stenosesatser lavere enn 70%, er intervensjonen ikke en prioritet. Årsaken er den ekstreme delikatessen til kirurgiske operasjoner som involverer halspulsåren. Når pasienten har et avansert stadium av karotidstenose, overstiger risikoen ved operasjonen ikke de som kan skape et slag. Derfor er plakk eliminert.