Av Dr. Andrea Gizdulich
Innledning
Den stadig hyppigere forekomsten av vanlige og vedvarende hodepine hos pasienter med anatomiske og / eller funksjonelle problemer som påvirker det stomatognatiske apparatet, forklarer behovet for å inkludere sekundær spenningshodepine blant dentalpatologier. Videre må det ikke undervurderes at bevisstheten om en sammenheng mellom disse to patologiene har spredt seg selv blant massemedia, som påvirker den offentlige mening. Forståelse av årsakssammenhengene mellom masticatorapparatet og sekundær hodepine krever en dyp kunnskap om patofysiologien til det stomatognatiske systemet, fordøyelsessystemet, men også en del av det Locomotoriske System. Utstyrt med et beinskjelett, ledd og en kompleks og variert muskulatur, har den en rik innervering og proprioception som i stor grad er avhengig av Trigeminal-nerveens andre og tredje grener, så vel som spesifikke organer som tennene som befinner seg i de maksillære og mandibulære buene. Noen spesielle egenskaper gir dette apparatet unike anatomisk-funksjonelle egenskaper i menneskekroppen: mandibelen, unik og ulik bein, har to spekulære ledd som binder den til tidsmessige ben (ATM), komplekse i form og funksjon, skylder deres evne til å sikre bevegelser av rotasjon og oversettelse i nærvær av interartikulære plater (hvor de øvre ender av de eksterne pterygoidmusklene settes inn). Dette sikrer at kjeften kan bevege seg i forskjellige romflater og i nesten uendelige retninger, om enn for beskjedne egenskaper. Den rike masticatory muskulaturen, satt inn på begge sider av kjeften, er like forpliktet til samtidig å delta i en hvilken som helst posisjon eller mandibular bevegelse. Muskelfunksjonen utføres i utgangspunktet av sterke løftemuskler, ved mindre kraftige senkende muskler, fordi de er assistert av tyngdekraften og av andre muskler som forårsaker fremspring-retrusjonsbevegelser. Mange cervicale muskler samarbeider med masticatory muskler, spesielt trapezius og sternocleidomastoid muskler som bevegelsen av hodet på halsen er betrodd, som følgelig bestemmer plasseringen av maxilla.
Av alle bevegelsene som kjeften kan gjøre, er det verdt å vurdere nøye hva som forårsaker maksimal mulig kontakt mellom de to tannbueene. Plasseringen av maksimal tannkjøp, definert som "okklusjon", er avgjørende for masticatorisk funksjon. Det utføres på slutten av hver tyggesyklus og vanligvis i begynnelsen av hver svelgningshandling, dvs. opptil 2000 ganger om 24 timer. Hver enkelt komponent i det stomatognatiske apparatet, musklene, leddene, slimhinnene og spesielt de alveolar-dental leddbånd som omgir hver enkelt rot, er rikelig innervert av mekanoreceptorer. Følgelig fremkaller hver kontakt mellom tannbueene i maksimal sammenføyning en innflytelsesrik proprioceptiv imput på tonen og muskelstillingen, som for antall og konsentrasjon av reseptorer, kanskje ikke har likeverdigheten i noe annet territorium av organismen. Dental okklusjon, betinget av antall, form og posisjon av tennene, er derfor involvert i kroppens stilling for cervikal muskulær involvering. Moderelt sett anses den fysiologiske posisjonen for okklusjon å oppnås takket være en isotonisk og balansert sammentrekning av de kompetente muskler. Når denne balansen ikke kan oppnås på grunn av forskjellige årsaker, men hovedsakelig relatert til tannbueforholdene, må en "tilpasset" okklusjon betraktes som patologisk.
Fysiopatologi av muskuloskeletale smerter
Fremgangen av den kliniske kunnskapen om muskelsmerter, med sine komplekse syndromiske manifestasjoner, har de siste tjue årene blitt ervervet takket være mange forskere, blant dem som har opphøyet personligheten til Janet Travell, hvis studier har åpnet et nytt grunnleggende kapittel diagnostisering av en av de mest utbredte lidelsene.
Smerte, definert som myofascial fordi den involverer skjelettmuskulaturen og dens bånd og aponeuroser, er fortrinnsvis etablert i musklene med større postural forpliktelse, både for årsaker som er kronisk aktive (for eksempel forpliktelsen til en tvunget postural tilpasning) og for akutte traumatiske årsaker ( som for eksempel "whiplash"). Patogenesen av min fasciske smerte er korrelert til en mikrotraumatisk lesjon av de fine muskulære strukturer, sarcolemma og endoplasmatisk retikulum, som ville bestemme en økning i endocellulært fri kalsium, hvilket induserer en stabil forkortelse av sarkomerer med konsekvent etablering av en krisesituasjon for muskel-energibalansen og en manglende evne til å gjenoppta kalsium. Det har blitt fastslått at når kontrakturen finner sted i områder av en muskel hvor platene er plassert, er det en tilstand for dysfunksjon av noen plakk som, som produserer i overkant av acetylkolin sammenlignet med hydrolysekapasiteten til kolinesterase, vil føre til en serie sirkler ondskapsfull med økt kontraktur, kapillær spasmer, reduksjon av metabolsk inntak, og også utslipp av stoffer med sensibiliserende effekt både på følsomme og vegetative nerveender i området. Den onde syklusen som nå er beskrevet, bestemmer opprinnelsen til de såkalte Myofascial Trigger Points (TrP). En TrP (Fig. 2) er en hyperexcitable knutepunkt plassert i et spenningsbånd og derfor betraktelig muskelvev, som når stimulert gir opphav til intens lokal smertefull respons, noen ganger ledsaget av andre fenomener som et lokalt sjokkprodusert ), smerte referert til et veldefinert og konstant område for hver TrP og endrede neurovegetative og proprioceptive responser. Det mest karakteristiske symptomet er referert til smerte; patogenesen til denne spesielle allodynien er ikke helt klar; I stedet er det kjent at det alltid skjer i et bestemt sted som er typisk for TrP som genererte det. Siden TrP-området er konstant i muskulaturene, på grunn av deres gjensidig avhengighet med setet til motorplattene ("sentralt" TrP) eller med muskel-senetinnsetningene (TrP av "angrep"), var det mulig å lage et kart over sonene referanse av smerte, under hensyntagen til at også trp kommer fra forskjellige muskler kan ha felles stedet for referert smerte.
Etiopathogenese og klinikk av kranio-mandibulære lidelser
Den mandibulære bevegelsen som bestemmer møtet mellom tannbueene i okklusjon, gitt kontinuerlig iterasjon, krever en rask og direkte muskuløs handling. Derfor skal startposisjonen til mandibelen, kjent som hvileposisjonen, være under forhold som å utføre denne bevegelsen umiddelbart. Den ideelle hvileposisjonen er en der muskulaturen er like i hvilemodus, og beholder bare grunntonen som den eneste kontraktile aktiviteten. Fra den fysiologiske hvileposisjonen kan den fysiologiske okklusjonen realiseres som helt avhenger av effektiviteten av tennene. Når disse forholdene ikke eksisterer, må masticatory og cervical muskulatur intervenere for å skape en forebyggende innkvartering av mandibulær hvilestilling for å gjøre bevegelsen direkte og klar. Innkvarteringen foregår gjennom en serie muskulære sammentrekninger som i virkeligheten avbryter situasjonen for muskuløs hvile, istedenfor å etablere en hypertonus av ulike muskulære hoder, slik det kan verifiseres ved elektromyografi.
Den noxae som kan endre okklusjon er flere og kan fungere i alle aldre i livet; de er knyttet til forstyrrelser i utviklingen av maxillary bein, til utbruddssykdommer og etterfølgende justering av tennene, til tannssykdommer som bestemmer den organiske skaden eller til og med tap av den syke tann og til slutt forårsaker forbindelse med tannbehandlinger når de ikke klarer for å gjenopprette tilfredsstillende morfologiske og funksjonelle forhold i tannbueene. Den uunngåelige konsekvensen av slike noxae er okklusjon innkvartert i en tvunget stillestilling og i dag regnes som patologisk. Den okklusale endringen genererer en tilstand som kalles "Cranio-mandibular Disorder", som kan karakteriseres av forskjellige kliniske bilder. Det kliniske bildet, i de fleste tilfeller, er uten symptomer, men rik i stedet for bare objektive tegn som uttrykker en tilstand av usikker balanse. Når og hvis denne likevekten burde bryte opp, oppstår hodepine og nakkepine, uttrykk på territoriet av Myofascial Painful Syndrome. Endelig er det kliniske bilder komplisert av samtidige patologiske fenomener som påvirker TMJ, tvunget av tvungen dislokasjon av kjeften, noe som genererer articular lyder og hindringer av forskjellig natur og grad med eller uten smertefulle manifestasjoner. For bedre å forstå den mulige myogene patogenesen av disse hodepine, er det nyttig å konsultere kartet over referanseplassene av smerte forårsaket av hoved-TrP, inspirert av teksten av Travell og Simons (figur 3).
| HODEPINE | PROOF FOR DOLOREMIOFASCIALE |
| Migrene (med eller uten aura) | høy |
| Episodisk eller kronisk spennings hodepine | Veldig høy |
| kronisk eller paroksysmal klyngehodepine | lav |
| Blandet hodepine som ikke er forbundet med strukturelle lesjoner | lav |
| Akutt eller kronisk hodepine og nakkesmerter forbundet med hodeskader | Moderat-High |
| Hodepine og ansikts smerte assosiert med sirkulasjonsforstyrrelser | lav |
| Hodepine og ansikts smerte assosiert med ikke-vaskulære kranialskader | lav |
| Hodepine forbundet med inntak - Substansundertrykkelse (alkohol, koffein, nitrater, smertestillende midler, etc.) | lav |
| Hodepine forbundet med infeksjoner | lav |
| Hodepine forbundet med metabolske sykdommer | lav |
| Tilknyttet hodepine Cranio-cervico-mandibulære lidelser | høy |
| Cranial nerve neuralgi | Low-Moderat |
| Cervicogenic hodepine | høy |
Tabell 1 - Korrelasjon mellom hodepine og myofascial TrP, i henhold til kriteriene for klassifisering av hodepine, kranialneururgi og ansikts smerte fra det internasjonale hodepineforeningen.
Diagnostiske prosedyrer
Diagnostiske prosedyrer er delt inn i to forskjellige faser. Den første som er betrodd kriteriene for de klisjiske semiotikkene, har til hensikt å undersøke eksistensen av problemer som påvirker det stomatognatiske apparatet som rettferdiggjør den diagnostiske retningen mot tilstanden av Cranio-mandibulær lidelse og mot mulig interdependens mellom dette og hodepine, å ankomme til anamnese, til undersøkelse av radiogrammer (generelt er ortopediomografien til tannbueene tilstrekkelig, ledsaget av radiogrammer av temporo-mandibulære leddene), og deretter til objektiv undersøkelse. Dette på sin side krever en nøye inspeksjon av hodet på nakken i antero-posterior og lateral syn og ansiktets form, mens pasienten står; en grundig inspeksjon av munnhulen i de forskjellige komponentene, enkelt tenner og tannbue, slimhinner og kinn, tunge hvelvet gane etc. Kjappens bevegelser i åpning, lukning, fremspring og lateralitet vil da bli undersøkt; eventuelle vibrasjoner og artikulære lyder som er forbundet med bevegelsene, og også den mulige eksistensen av felles palpatorisk smerte må detekteres. Komplekset av spesifikke tegn og symptomer samlet inn med disse manøvrene er generelt tilstrekkelig til å lede mot en diagnose av patologisk okklusjon og tilhørende myofascial patologi. I dette tilfellet er det nødvendig å søke etter den ideelle okklusjonen, noe som er viktig for programmeringen av behandlingen. For dette er det nødvendig å ty til den andre diagnostiske fasen som er datastyrt:
- Overflate-elektromyografi;
- Kinesiografi (skanning av mandibulære bevegelser);
- Sonografi for å registrere vibrasjoner og lyder produsert av leddene i den bevegelige kjeften;
- Lavfrekvent TENS;
Diagnostisk test begynner med resten av elektromyografisk registrering av tordenvær, masseter, digastriker og sternocleidomastoider oppdaget ved mastoid-innsetting. Andre muskelpar kan også tas opp, for eksempel trapes.
Testen gjentas etter påføring av TENS i omtrent en time. Sammenligningen mellom sporene før og etter avslapningsinduksjonen gir data av stor interesse. Sammendrag betyr en generell reduksjon i verdier eksistensen av en hypertonisk tilstand, med en tilbakevending til en midlertidig situasjon av normalitet indusert av TENS-effekten på masticatoriske muskler, som igjen tillater en avslappet romlig posisjon av kjeften, definert "stilling fysiologisk hvile "
Ideell for opptak av fysiologisk bevegelse mot den beste okklusale kontakten. Det er mulig å observere bevegelsen i de tre planene i rommet som dokumenterer banestrøkene i stien som er dekket. I tilfelle av patologisk okklusjon vil kvantitative og kvalitative endringer av denne banen bli observert, og det vil være mulig ved å innføre et bestemt registreringsmateriale mellom tennene for å finne posisjonen til fysiologisk okklusjon representert ved en ideell bane i en likevektssituasjon for de elektromyografiske verdier.
Terapeutiske adresser
Behandlingen av patologisk okklusjon og relaterte symptomer er ortopedisk. Den består av anvendelse av en intraoral harpiksanordning, fortrinnsvis påført på den nedre buen og bygget i henhold til funnene som er oppnådd ved den instrumentelle undersøkelsen (figur 4).
Tabell 1
