blod helse

Terapier for ulike typer leukemi

generalitet

Akutt leukemi har en tendens til å bli alvorlig raskt og må derfor behandles så snart som mulig. Hvis ubehandlet er sykdommen dødelig.

Det terapeutiske målet er å oppnå regresjon av leukemiske celler (remisjon) og en normalisering av blodverdiene. Å nå disse betingelsene er ikke alltid mulig.

Terapien varer i flere måneder og krever pasientens innlegging av sykehus, i tillegg til intensive hygienetiltak for å redusere muligheten for infeksjoner.

Akutt leukemi Behandling

Akutt myeloid leukemi (AML)

Behandling av akutt myeloide leukemi er hovedsakelig basert på bruk av høyt dose cytotoksisk kjemoterapi og, hvis forholdene tillater det, på stamme- eller benmargstransplantasjon . Målet med behandlingen er å utrydde sykdommen (komplett remisjon) etter at pasienten har gått gjennom aplasien (beinmargfeil), slik at friske stamceller kan repopulere margen.

Terapien kan oppsummeres med følgende protokoll:

  • Første fase av induksjon av remisjon : Den er basert på bruk av to legemidler, cytosin arabinosid (ARA-C, antiblastisk) og daunomycin (interkaleringsmiddel), med sikte på å raskt ødelegge resistente leukemiceller og forhindre tidlig tilbakefall .
  • Senere etterreduseringsterapi : Når fullstendig remisjon er oppnådd gjennomgår pasienten konsoliderings- og vedlikeholdsbehandling . For noen former for LMA kan vekstfaktorer også brukes til å øke dannelsen av blodceller.

I promyelocytisk leukemi har en undergruppe av AML, behandling med alltrans-retinsyre (ATRA, syrederivater av vitamin A) kombinert med kjemoterapi vist seg å være lovende.

Resultater av terapi

Generelt kan fullstendig remisjon oppnås hos ca 70% av AML-pasientene. Bedre responsrespons på terapi (opptil 85%) oppnås hos pasienter under 60 år og uten tidligere myelodysplasi.

Feilene ved kjemoterapi behandling for akutt myeloide leukemier skyldes hovedsakelig to faktorer: resistent leukemi og død på grunn av infeksjon eller blødning. Disse konsekvensene er mer kontrollerbare enn tidligere, etter forbedring av transfusjonsstøtteterapi og med antibakteriell og antifungal behandling. Dødeligheten er nært knyttet til alderen, med en 5 års overlevelse på ca 50% av barn og ca 20% av voksne under 60 år.

Akutt lymfatisk leukemi (ALL)

For pasienter foreslås terapier modellert på prognostiske kriterier identifisert på grunnlag av immunologisk og cytogenisk karakterisering. Generelt, når det gjelder den spesifikke kontrollen av leukemisk proliferasjon, behandles pasientene i henhold til forskjellige faser.

Første fase av behandlingen

  • Induksjonsbehandling : Kortisontrebehandling utføres, etterfulgt av intensiv kjemoterapi med cytostatika (en kombinasjon av en triad av legemidler som inkluderer vincristin, prednison og antracyklin, som vanligvis er assosiert med L-asparaginase).
  • Konsoliderings- / intensiveringsbehandling : Målet er å kontrollere den minimale restsykdom og hindre gjentakelser med ARA-C og metotrexat. Induksjons- og konsolideringsbehandling varer i flere måneder, hvor pasienten er på sykehus. Ofte er det også nødvendig med lokal kjemoterapi eller kranialbestråling og / eller berørte lymfeknuter for å forhindre og behandle meningeal lokaliseringer av leukemic celler. I formene av positiv ALLE for Philadelphia-kromosomet kan pasienter også bli behandlet med inhibitorer av tyrosinkinaseaktivitet (eksempel: Imatinib, Dasatinib ...).

Andre fase av behandlingen

  • Vedlikeholdsterapi : En konvensjonell behandling med cytostatika, 6-merkaptopurin (6-MP) og metotrexat, som varer om et og et halvt år, og som i de fleste tilfeller kan utføres i ambulant innstilling, gjennomføres. I andre tilfeller vurderes høydose kjemoterapi eller total kroppsstråling etterfulgt av stamme- eller benmargstransplantasjon.
  • Beinmargstransplantasjon : Prosedyren er hovedsakelig rettet mot behandling av pasienter i fare, ved fullstendig første remisjon. Pasienter med lav risiko ALL kan bruke denne terapien ved andre remisjoner. Generelt foretrekkes allogen marrowtransplantasjon, siden den autologe form ikke viser signifikante forskjeller i forhold til kjemoterapi alene.

Resultater av terapi

Hos barn er det mulig å få fullstendig remisjon i 90-95% av tilfellene og sannsynligvis en kur på omtrent to tredjedeler av disse. Hos voksne er resultatene relativt lavere (70% komplette tilbakemeldinger).

Kroniske leukemier

Generelt er behandlingen av kroniske leukemier mindre intensiv og radikal enn behandling av akutte leukemier, men varer lenger. De fleste terapier kan administreres på en poliklinisk basis (oral eller intravenøs).

Det er ikke mulig å fullstendig forhindre sykdommen i å utvikle seg, men behandling kan bidra til å kontrollere sykdommen og øke den kroniske fasen betydelig.

Helbredelse av kronisk leukemi er mulig i sjeldne tilfeller, og bare hvis høy dose kjemoterapi brukes med etterfølgende stamcelle eller benmargstransplantasjon.

Kronisk myeloid leukemi (CML)

Behandlingen av kronisk myeloid leukemi må starte relativt tidlig.

Avhengig av situasjonen og det kliniske bildet behandles pasientene i flere år med:

  • Tyrosinkinasehemmere (eksempel: Imatinib, Nilotinib eller Dasatinib): De virker spesielt på leukemiske celler. De hemmer tyrosinkinaseaktiviteten til BCR / ABL-fusjonsproteinet, blokkerer bindingsstedet med ATP, noe som resulterer i proliferativ arrestasjon og induksjon av apoptose i leukemiske celler. Innføringen av disse stoffene og demonstrasjonen av deres effekt har modifisert pasientens terapeutiske algoritme, hvilket induserer komplette og vedvarende cytogenetiske og molekylære responser over tid (80-90% tilfeller).
  • Interferon (IFN), i forening eller ikke med cytosin arabinosid : protokollene som forutsetter bruk av IFN tillater, i noen pasienter, en forlengelse av kronisk fase og induksjon av komplette svar i 10-30% av tilfellene, men det tolereres ikke av 20% av pasientene og er ineffektivt i den akselererte eller blastfasen.
  • Kjemoterapi med cytostatika eller tradisjonelle antiblastiske stoffer (eksempel: busulfan): Det bruker kjemoterapeutiske midler, for eksempel hydroksyurea, 6-merkaptopurin og 6-tioguanin, spesifikt for cellecyklusen (eller en bestemt fase derav) for å redusere den neoplastiske massen på ganske kort tid.
  • Høy dose kjemoterapi, ligner den som brukes for akutte leukemier, foreslått i et forsøk på å utrydde kreftceller.
  • Stamcelletransplantasjon (eller benmarg) : Det er utvilsomt den eneste terapeutiske prosedyren som er i stand til å utrydde Ph + klonen, men den er fortsatt belastet med høy toksisitet og anbefales derfor kun for pasienter med CML resistent mot tyrosinkinasehemmere og / eller i et avansert stadium av sykdom.

Kronisk lymfatisk leukemi (LLC)

Behandling av CLL må ta hensyn til risikofaktorene som er tilstede ved diagnosetidspunktet.

Hensikten med terapi er i de fleste tilfeller motvirkning og ikke-eradicativ.

Terapeutiske kjemoterapi strategier inkluderer blant de mest aktive molekylene alkyleringsmidler som cyklofosfamid og klorambukil . Alkyleringsbehandling har vist seg å være effektiv til å bestemme en delvis eller fullstendig remisjon av sykdommen i 45-86% tilfeller.

En annen klasse med rusmidler består av purinanaloger, blant hvilke fludarabin har vist seg å være det mest effektive molekylet, med en remisjon som strekker seg fra 70-80%, hvorav ca 30% er fullført. Fludarabin er myelo- og immunosuppressivt og anses som det førstelinjemedikamentet i behandlingen av pasienter under 65 år og i god generell tilstand. Hvis pasienten er eldre eller i dårlig generell tilstand, blir bruk av alkyleringsmidler vurdert, da disse stoffene forårsaker færre bivirkninger.

Hos yngre pasienter, spesielt når standardbehandlinger ikke lover en god prognose, kan man tenke på mer aggressive terapeutiske alternativer som autolog eller allogen transplantasjon . Allogen transplantasjon ser ut til å være potensielt kurativ, spesielt hvis behandling skjer før pasienter har registrert kjemoresistens.

Endelig består en viktig behandlingsmodalitet av monoklonale antistoffer rettet mot antigenene uttrykt på lymfocytmembranen av kronisk lymfatisk leukemi. Disse monoklonale antistoffene virker ved å indusere, etter spesifikk interaksjon med antigenet, komplement-mediert cellelys, antistoff-avhengig cytotoksisitet og apoptose.

Noen eksempler er representert av følgende monoklonale antistoffer:

  • Alemtuzumab - gjenkjenner CD52, et molekyl uttrykt av T og B lymfocytter i ulike stadier av utvikling;
  • Rituximab - rettet mot CD20, antigen selektivt uttrykt av B-lymfocytter.

Første linje behandling av LLC

  • Første stadium : pasienter bør overvåkes uten behandling før de første tegnene på progresjon oppstår (hovne lymfeknuter eller milt, forverring av blodverdier, etc.). Tidlig behandling har vist seg ute av stand til å forlenge overlevelsen av disse leukemiske pasientene. Hvis risikofaktorer er til stede, involverer medisinering kombinasjonen av: fludarabin ± cyklofosfamid ± rituximab. Hos yngre pasienter, under visse omstendigheter, kan en stamme- eller benmargstransplantasjon vurderes etter høy dose kjemoterapi / bestråling av hele kroppen.
  • Mellomstadium : Dersom pasienter ikke viser kliniske tegn av en viss grad, bør pasientene holdes under observasjon i 4-6 måneder eller mer. Hvis tegn på progresjon oppstår, bør passende behandling velges under hensyntagen til alder, pasientstatus og forventet levealder. For eksempel, hvis pasienten har 65 år: klorambukil / cyklofosfamid ± rituximab.
  • Avansert stadium : må gjennomgå aggressiv kjemoterapi og i utvalgte tilfeller leukaferes eller total kroppsstrålebehandling.

Second-line behandling av LLC

Andrebehandling, rettet mot pasienter som har et tilbakefall av sykdommen, er delvis annerledes, og suksessen avhenger av faktorer som klinisk stadium, negativ prognose, antall tidligere behandlinger og den siste behandlingsens refraktoritet.

Resultater av terapi

Prognosen for pasienter med CLL er svært variabel: Overlevelse varierer fra noen få måneder til flere tiår. Noen leukemiske fag presenterer et aggressivt klinisk kurs og en utvikling som er vanskelig å kontrollere, mens andre forblir asymptomatiske og ikke krever noen terapeutisk inngrep i flere år.