Morris syndrom - Androgen sensitivitetssyndrom

generalitet

Morris syndrom - også kjent som androgen sensitivitetssyndrom eller testikulær feminisering - er en medfødt tilstand som skyldes nedsatt sensitivitet av cellene til en mannlig person til androgener.

Androgener er de mannlige kjønnshormonene; deres største eksponent er testosteron.

Basert på nivået av ufølsomhet, anerkjente legene eksistensen av et syndrom med delvis androgen-ufølsomhet og et syndrom med fullstendig androgen-ufølsomhet. I det første tilfellet kan pasienten være bærer av kjønn og kjønnsorganer; I andre tilfelle presenterer den kvinnens eksterne kjønsapparat, derfor anses det som en kvinnelig person.

Dessverre er det ingen terapeutisk middel som gjenoppretter sensitiviteten til cellene til androgener; de eneste behandlinger som er tilgjengelige i dag er symptomatiske.

Kort referanse på sexkromosomer

I hver celle har et sunt menneske 46 kromosomer (arrangert i 23 par) der hele genetisk materiale ligger, bedre kjent som DNA .

Blant disse 46 kromosomene er det to som har som oppgave å bestemme en persons kjønn, og som derfor kalles sexkromosomer .

Hos kvinner er de to kjønnskromosomene til stede av typen X; hos menn er det imidlertid et sexkromosom av type X og et sexkromosom av typen Y.

Tilstedeværelsen hos kjønnskromosom Y hos mannlige individer er grunnleggende for utviklingen av testiklene ( mannlige gonader ) og for å forhindre dannelsen av eggstokkene i prenatalfasen.

På samme måte som de andre 22 parene av kromosomer, er seksuelle kromosomer også arvet fra foreldrene: en kommer fra far og en annen fra moren.

Hva er Morris syndrom?

Morris syndrom - også kjent som androgen-sensitivitetssyndrom eller testikulær feminisering - er en patologisk tilstand av varierende alvorlighetsgrad, som skyldes en delvis eller fullstendig manglende evne til å reagere på androgener (dvs. mannlige kjønnshormoner).

Siden androgener i mennesket er ansvarlige for modning av primære og sekundære seksuelle tegn, fører denne ufølsomheten til den ubesvarte (eller ufullstendige) utviklingen av de ytre kjønnsorganene og av alle de særegne egenskapene til et mannlig emne.

Det er viktig å spesifisere at ovennevnte androgen-ufølsomhet allerede er etablert under intrauterint liv.

Den viktigste androgen: testosteron

Testosteron er androgen par excellence.

Produsert av de såkalte testikelcellene i Leydig, under direkte påvirkning av luteiniserende hormon ( LH ), dekker viktige funksjoner. Det er faktisk hovedansvarlig for modning og utvikling av de ytre kjønnsorganene, utseendet på sekundære seksuelle egenskaper (skjegg, bart, hår, senkning av stemmenes tone osv.) Av pubertetsveksten, spermatogenese, utviklingen av libido etc.

Selv om det er androgen, er testosteron til stede, selv i små mengder, selv hos kvinner. Blant de kvinnelige individer er produksjonen opp til eggstokkene (kvinnelige gonader), men den påvirkes alltid av luteiniserende hormon.

I både menn og kvinner kommer et bidrag til testosteronsyntese også fra binyrene.

Typer MORRIS SYNDROME

Basert på nivået av respons på androgener, skiller legene Morris syndrom i:

• Komplett androgen ufølsomhetssyndrom . I dette tilfellet er kroppens celler helt ufølsomme for androgener. Dette innebærer fravær på utsiden av mannlige seksuelle egenskaper og tilstedeværelsen, alltid utenfor, av kvinnelige seksuelle egenskaper (vagina, kvinnelige bryst og somatiske egenskaper som er typiske for en kvinne).

  Til tross for tilstedeværelsen av X- og Y-sexkromosomer anses bærerne av syndromet for fullstendig androgen-ufølsomhet og oppdras som ekte kvinner. Sammenlignet med sistnevnte, mangler de livmor, eggstokkene og egglederne, så de er ikke fruktbare.

• Delvis androgen sensitivitetssyndrom . I dette tilfellet reagerer kroppens celler kun delvis på androgener. Graden av følsomhet varierer fra fag til emne, og dette påvirker utviklingen av eksterne seksuelle egenskaper. For eksempel, hvis ufølsomheten bare er nevnt (dvs. det er et godt respons på androgener), vil de eksterne seksuelle egenskapene være strengt maskulin (med litt anomali og totalt fravær av feminine egenskaper); hvis på den annen side ufølsomheten er av mellomliggende grad, kan den berørte personen ha eksterne seksuelle egenskaper både mann og kvinne.

epidemiologi

Androgen ufølsomhet syndrom er en svært sjelden tilstand.

Faktisk, ifølge noen statistiske undersøkelser, ville den komplette typologien bli funnet hos en nyfødt hver 20.000, mens den delvise typologien hos en nyfødt per 130.000.

årsaker

Morris syndrom oppstår ved å følge en mutasjon i AR-genet .

AR-genet er plassert i sexkromosomet X og produserer et protein som utfører funksjonen for androgenreseptor (NB: på engelsk står AR for Androgen Recepetor, på italiensk, for androgenreceptor ).

ROLE AV ANDROGEN RECEPTOR

For å interagere med celler og initiere utviklingen av mannlige seksuelle egenskaper, har testosteron og andre androgener en sammenheng mellom dem og målceller. Koblingselementet er proteinet som kommer fra AR-genet, kalt nettopp den androgenreceptoren.

Hos friske mannlige individer er androgenreseptoren tilstede i tilstrekkelige mengder, og dette gjør at testosteron kan fullføre utviklingen av seksuelle egenskaper, både under føtal utvikling og gjennom livet.

I motsetning til at mannlige personer med Morris syndrom, er androgenreseptoren fraværende eller tilstede i små mengder, og denne unormaliteten forårsaker at testosteron, selv om det er tilstede i tilstrekkelige mengder, er helt ineffektivt.

ER MUTASJONEN CASUAL ELLER HEREDITARY?

Genetiske studier har vist at AR-mutasjonen kan vises på en helt spontan måte, kort tid etter unnfangelsen, eller den kan overføres av moren gjennom arv .

Ifølge noen statistikk kan 1/3 av tilfellene av androgen-sensitivitetssyndrom tilskrives spontane mutasjoner, som skjedde kort tid etter unnfangelsen, mens de resterende 2/3 skyldes mutasjoner overført av en mor med det forandrede AR-genet.

Arv av Morris syndrom

Den arvelige form av Morris syndrom er et eksempel på en arvelig X-koblet sykdom.

Disse patologiene har forskjellige implikasjoner, hvorav noen fortjener å bli husket:

• Vanligvis er syke mennesker mannlige. For å forstå hvorfor, må leserne påminnes om at menn har bare ett X-sex-kromosom, mens kvinner har to. Dette betyr at konsekvensene av en mutasjon mot X i mennesker er uopprettelige, mens de hos kvinner blir motvektet av tilstedeværelsen av en annen sunn X.
• Kvinner med et sunt X-kromosom og et mutert X-kromosom kalles friske bærere.

  En sunn operatør, som slutter seg til en sunn mann, har 25% sjanse til å føde et sykt mannlig barn. De resterende 75% deles like mellom: et sunt barn, en sunn datter og en sunn transportdatter.

• De syke kvinnene stammer fra foreningen av en sunn kvinnebærer med en syk mann. De er svært sjeldne situasjoner, fordi ofte menn med arvelige sykdommer knyttet til X-kromosomet ikke har mulighet til å få barn.

Symptomer og komplikasjoner

Personer med Morris syndrom er generelt ufruktbare menn, slik at de ikke kan få barn.

Imidlertid er det godt å vurdere hverandre typen fullstendig ufølsomhet og delvis delvis ufølsomhet, siden det symptomatologiske bildet ikke alltid er overordnet.

KONSEKVENSER AV EN INSENSIBILITET? KOMPLETT

I et mannlig emne bestemmer fullstendig androgen ufølsomhet:

• Utviklingen av kvinnelige seksuelle egenskaper bare på utsiden . Skjeden kan nå en lengde som er lik 2/3 av en normal kvinne, mens brystet øker i årene hvor kvinnelig pubertet vanligvis begynner (mellom 8 og 14 år).
• Bilateral kryptorchidisme (eller beholdt testikkel) . Det består i manglende evne til å synke begge testiklene i pungen (NB: hos personer med komplett androgen-sensitivitetssyndrom er skrotet ikke tilstede). Ofte fører dette problemet til en inguinal brokk.
• Ekstremt redusert eller begrenset tilstedeværelse av aksillære og pubic hår . Disse er vanligvis dannet i løpet av puberteten, takket være testosterons virkning.
• Fravær av akne . Akne er resultatet av en reaksjon på androgener, typisk for puberteten. Mangelen på akne er et klinisk tegn som i diagnostikkfeltet har en viss relevans.

Videre er det verdt å huske hva som allerede er sagt om anatomien til indre organer: mennesker med Morris syndrom (uavhengig av graden av ufølsomhet) mangler livmor, eggstokkene og eggleder, da de er XY individer.

KONSEKVENSER AV EN INSENSIBILITET? DELVIS

Utseendet til personer med delvis androgen-sensitivitetssyndrom er avhengig av hvor ufølsomt de er for mannlige hormoner.

Hvis følsomheten er moderat-alvorlig, kan pasienten presentere:

• En nesten komplett skjede.
• En skisse av mannlige kjønnsorganer.
• En typisk kvinnelig bryst, som utvikler seg i løpet av puberteten.
• En eller begge testikler beholdes, med mulighet for inguinal brokk

Hvis på den annen side ufølsomheten er av beskjeden mild grad, kan bæreren av Morris syndrom ha:

• Normale kjønsorganer (sjeldne) eller nesten normale. Blant avvikene i kjønnsorganene, er hypospadiene svært vanlige, det vil si tilstanden hvor urinrøret ikke åpner på glansens spiss, men i et punkt langs den ventrale siden av penis.
• En skisse av vagina. Det er imidlertid veldig sjelden.
• Alternativ tendens til å utvikle et kvinnelig bryst.

KOMPLIKASJONER

Komplikasjoner av Morris syndrom inkluderer:

• Infertilitet . Det gjelder nesten alle bærerne av tilstanden. Pasientene som klarer å få barn er en ekte sjeldenhet: generelt er de personer med en nesten normal følsomhet for androgener.
• Depresjon og selvtillit . Å være klar over å være med i et usikkert kjønn, hverken helt maskulin eller helt feminin, har vanligvis alvorlige påvirkninger på stemningen og stemningen til pasientene.
• Testikkelkreft . Tilstedeværelsen av kryptorchidisme har stor sannsynlighet for å påvirke utseendet.

diagnose

Hvis ufølsomheten for androgener er delvis, kan legene identifisere Morris syndrom kort tid etter fødselen, da kjønnsorganene har mistenkelige egenskaper (samtidig forekomst av penis og vagina, etc.).

Hvis på den annen side er ufølsomheten fullført, er diagnosen etter parti ganske lite, av den enkle grunn at det nyfødte har alle egenskapene til et barn eksternt. I disse situasjonene forekommer derfor identifikasjonen (eller i det minste begynnelsen av en mistanke) i årene av kvinnelig pubertet, da de prosessene som er typiske for denne fasen av livet, ikke forekommer: menstruasjon (trenger uterus, eggstokkene og egglederrør), vekst av kjønn og aksillært hår og utseende av akne.

Inghinal brokk og prepubertal diagnose

Utseendet og etterfølgende kirurgisk behandling av en alvorlig inguinal brokk, som dukket opp i de første årene av livet, kan være grunnleggende for en prepubertal diagnose av syndromet med fullstendig androgen-ufølsomhet.

Faktisk innebærer operasjonen et snitt som bringer lyset av testiklene tilbake, og disse forekomsten, i et emne som anses til da et barn, er noe mistenkelig og verdig til videre studier.

Blodeksamen og ekografikk

For å undersøke situasjonen vil leger ofte ty til blodprøver og abdominal ultralyd .

Ved hjelp av blodprøver måler de testosteronnivåer. Hos personer med Morris syndrom er mengdene av denne androgen normale; Problemet gjelder faktisk andre elementer.

Ved hjelp av en ultralydsskanning, er det i stedet mulig å merke seg fraværet av de indre reproduktive organene, dvs. livmor, eggstokkene og egglederørene.

DIAGNOS FØR FØDELSEN

Diagnose før fødselen er ganske sjelden, fordi det er sjelden for leger å søke etter en slik uvanlig sykdom som Morris syndrom.

Når det er sagt, tillater de prenatal identifikasjon av androgen-sensitivitetssyndromet:

• Villocentesis, som består i samlingen og etterfølgende laboratorieanalyse av chorioniske villi. Det utføres vanligvis mellom 10. og 12. uke av graviditet.
• Amniocentesis, som består i innsamling og etterfølgende laboratorieanalyse av fostervannet, som er av væsken som omgir og beskytter fosteret under utviklingen.

  Det utføres vanligvis mellom den 16. og 18. uken av svangerskapet.

behandling

Premise: Den genetiske mutasjonen som forårsaker Morris syndrom er iboende i den genetiske arven og er umulig å korrigere. Dermed er ufølsomheten for androgener en situasjon som ikke kan løses.

Det første foreldrene må gjøre, når de finner ut at deres barn lider av Morris syndrom, er å gå til et team av leger som spesialiserer seg på å behandle denne sykdommen.

Generelt er de lag ledet av en barnlig endokrinolog og består av kirurger, andre endokrinologer og psykologer.

Mulige behandlinger er forskjellige, og valget av en til skade for en annen avhenger delvis av graden av ufølsomhet for androgener (for den komplette typologien er det behandlinger, for den delvise typologien er det andre etc.) og delvis fra viljen foreldre og pasienter.

Behandlingene som vanligvis tilbys, inkluderer:

• Kirurgiske inngrep for rekonstruksjon / modifikasjon av mannlige og kvinnelige kjønnsorganer (kirurgisk behandling)
• Hormonal terapi
• psykoterapi

Kirurgisk terapi av mannlige genitaler

Emner med et fullstendig androgen-sensitivitetssyndrom må gjennomgå kirurgisk fjerning av testiklene, før eller senere.

Denne inngripen - kjent som gonadektomi eller orkjektomi - er uunnværlig fordi criptorchidisme er en viktig risikofaktor for testikkelkreft.

På en gang praktiserte legene gonadektomi så snart de diagnostiserte sykdommen; I dag venter de i slutten av puberteten, fordi testikles nærvær favoriserer omdannelsen av androgener til østrogener, det er hormonene som hos kvinner fremmer dannelsen av kvinnelige sekundære seksuelle egenskaper. Derfor utsetter de intervensjonen for å unngå østrogenbasert erstatningsterapi.

Behandlingen av kryptorchidisme er også viktig for personer med androgen delvis ufølsomhetssyndrom. I disse situasjonene er imidlertid den planlagte operasjonen den såkalte orkidopexyen, som består i å plassere testiklene beholdt i deres naturlige anatomiske område, dvs. skrotumet.

Også hos pasienter som er delvis følsomme for androgener, er kirurgi for oppløsning av hypospadier også utbredt.

Kirurgisk terapi av kvinnelige genitaler

Hvis de aksepterer deres utseende som kvinner, kan de med fullstendig androgen-sensitivitetssyndrom gjennomgå en vaginal kanalforlengende kirurgi for å forbedre kvaliteten på deres seksuelle liv.

Generelt strekker kirurger bare på personer som har gått gjennom pubertet og er modne til å bestemme seg selv hva de skal gjøre.

Det er to mulige kirurgiske tilnærminger: dilatasjonsoperasjonen og vaginoplastikk.

Hvis de ønsker det, kan selv personer med delvis androgen ufølsomhet syndrom gjennomgå vaginal modifikasjon / forbedring kirurgi. Det er imidlertid verdt å nevne to grunnleggende aspekter:

• Personer med svært lav følsomhet overfor androgener gir seg til operasjoner av denne typen, derfor de som er utover mer lik en kvinne enn en mann.
• Forbedringen av skjeden krever fjerning av alt som ligner mannlige kjønnsorganer og beholdede testikler.

HORMONAL TERAPI

Etter fjerning av de beholdede testiklene må personer med et fullstendig androgen-sensitivitetssyndrom starte østrogenbasert hormonbehandling . Formålet med denne behandlingen er minst tre:

• Forhindre tap av bein ( osteoporose ), på grunn av mangel på østrogen.
• Forhindre utbruddet av menopausale symptomer . Når man snakker om overgangsalderen for XY individer, som ikke har eggstokk, kan det virke rart (NB: eggstokkene er de viktigste seksuelle organene som skiller østrogen). Imidlertid er det viktig å huske at overgangsalderen faktisk begynner når en kvinnes kropp slutter å produsere kvinnelige kjønnshormoner, og at personer med Morris syndrom bare er følsomme for østrogen.
• Forhøye vekst i høyden, fremkalt av sexkromosomet Y. Personer med Morris syndrom, som aksepterer å være kvinner, kan (av personlige grunner) ikke være som overdreven høyde.

Planleggingen av en østrogen erstatningsterapi, i nærvær av en delvis ufølsomhet for androgener, avhenger av pasientens ønsker: Hvis han velger å se ut som en kvinne utad, etter vaginal rekonstruksjon og testikulær fjerning, resulterer de nevnte terapien uunnværlig.

Psykoterapi

Morris syndrom er en tilstand som det er problematisk å leve sammen og som er vanskelig å akseptere, spesielt for de som finner de rammes i puberteten.

Støtten til en sakkyndig psykoterapeut kan være til stor hjelp når det gjelder å forberede pasienten på den beste måten komplikasjonene til Morris syndrom (først og fremst av ikke å kunne få barn).

Åpenbart må ikke alle bærere av Morris syndrom gjennomgå psykoterapi. Det er faktisk tilfeller som sertielt lever sin egen situasjon, uten noe øyeblikk av motløshet eller mistillit i seg selv.

prognose

Å huske at det ikke finnes noen løsning på mutasjonen av AR-genet, varierer prognosen i henhold til type androgen-ufølsomhet:

• For tilfeller av fullstendig androgen-sensitivitetssyndrom er prognosen god dersom fjerningen av testiklene beholdt fant sted på det aktuelle tidspunkt; forsinket orchiektomi øker risikoen for å utvikle testikkelkreft.
• For tilfeller av Morris syndrom med delvis ufølsomhet, avhenger prognosen av alvorlighetsgraden av kjønnsmessige anomalier.