tannhelse

Patogenese og terapi av temporomandibulært klikk

Av Dr. Andrea Gizdulich

Den nyeste kunnskapen om nevromuskulær fysiopatologi har vist at temporo-mandibulære artropatier er uttrykket for et mer generalisert bilde av lidelse som påvirker hele stomatognatsystemet og kan også involvere andre systemer.

Den vanligst forekommende endringen er den intrakapsulære patologien som klinisk begynner med liten vibrasjon eller støy, noe som er tydeligere, mer merkbar i den muntlige åpningsfasen, men også tilstede i den avsluttede definisjonen, med et onomatopoetisk "klikk" -uttrykk. Opprinnelsen til disse diskkondylære inkoordinasjoner er å finne i den anomale dentalpasningen som utløser og støtter den patologiske mandibulære stillingen, og tvinger muskelartikkelen til best mulig balanse. Tapet på denne usikre balansen i leddet og derfor utseendet på den fullblåste patologien vil skyldes utmattelse av personlig tilpasningsevne og følgelig til sammenbrudd av støttestrukturene. Det er faktisk tilbakevendende at den patologiske dental okklusjonen oppstår i tvungen mandibulær retrusjon med glidende tilbaketrekning av kondylen og konsekvent strekking av den eksterne pterygoidmuskel og av de intra- og ekstrakapselstrukturer. Men fra prognostisk synspunkt er tiden for avlytning av det felles problematiske som spiller en dominerende rolle i utviklingen av den anatomiske skaden, ofte uten smerte, derfor ekstremt undervurdert. På teoretisk nivå kan enhver endring av dental okklusjon føre til en morfofunksjonell degenerasjon av de temporomandibulære leddene; Dette bestemte kliniske uttrykket er imidlertid ofte funnet hos pasienter med betydelige vertikale dimensjonstap. Likevel er det sjeldne tilfeller der det er mulig å verifisere en moderat grad mandibulær dislokasjon uten tap av vertikal dimensjon, men tilstrekkelig til å generere leddforstyrrelsen. Til dette formål ble en 69 år gammel kvinne undersøkt som klager over en liten støy på venstre temporomandibulær ledd. Anamnesen viser også tilstedeværelsen av en smerte som refereres til leddet selv med bestråling til det ipsilaterale øre. Symptomatologien ser ut til å være svært nylig begynt, det er nesten samtidig med realiseringen av en fast protetisk rekonstruksjon mot den andre øvre venstre premolar fullført noen uker tidligere, av en tannlegekollega. Palpasjonen av leddområder viser tilstedeværelsen av et åpningsklikk mot venstre ledd med en beskjeden ømhet av retrodiscale vev undersøkt i maksimal åpning. Ingen muskuløs ømhet ble oppdaget i masticatory og cervical muskler.

En datastyrt skanning av mandibulære bevegelser ble utført for å verifisere og måle uten tilførsel av operatør, tilstedeværelsen av endringer av de vanlige banene som kan tilskrives mekaniske hindringer i bevegelsen av leddhodene. Denne studien ble beriket ved samtidig analyse i hastigheten på den maksimale åpningsbevegelsen i munnen og påfølgende lukning. Forutsetningen er formulert for å analysere med tilstrekkelig presisjon eventuelle mandibulære dislokasjoner, avvik eller avbøyninger under normale bevegelser, nesten alltid forbundet med uunngåelige avmatninger: leddklikk må betraktes som en reell anatomisk hindring som realiseres ved gjenopptakelse av ledddisken forstuet. Sporene som ble registrert så viste en maksimal åpning på 50, 9 mm, som oppnås med en liten uregelmessighet i frontplanet i mellomfasene ved åpning og lukking.

På den annen side tillater fartsdiagrammet oss å identifisere en gjennomsnittlig åpningshastighet på 267, 6 mm / s og en lukkehastighet på 260, 0 mm / s med toppene over 400 mm / s. På mindre enn 20 mm fra maksimal åpning er det også mulig å markere en abrupt og kortsiktig nedtur etterfulgt av en hastighetsgjenoppretting som tilbakestilles når kjeften avgir åpningsfasen og forbereder seg til neste lukking. Denne senking skjer på en nesten spekulativ måte i de siste millimeter av lukkestien, nær tannkontakten som stopper bevegelsen.

Stimulering med lavfrekvent preaurikulær TENS ble deretter påført i 45 minutter med sikte på å slappe av den stomatognatiske og livmoderhalsmuskelaturen og identifisere den neuromuskulære bane som fra den fysiologiske hvilestillingen skulle reist for å nå riktig tannkontakt.

En ny kinesiografisk undersøkelse ble deretter utført for å visualisere den neuromuskulære bane av okklusjon beregnet etter vei trukket av mandibularbevegelsen som realiseres med den isotoniske sammentrekning fremkalt av elektrisk stimulering (TENS). Denne metoden er nødvendig for det første å måle hvilken pasient som er vanlig okklusjon med hensyn til den ideelle en som skal tillate arrestasjon av mandibulær oppstigning langs samme bane i en avstand på 1, 5-2, 5 mm (fysiologisk ledig plass) fra stillingen av mandibulær hvile.

I det undersøkte tilfellet ble det funnet å være 1, 4 mm, men med en retrusa i forhold til den fysiologiske en på 0, 5 mm på sagittalplanet og justert på fronten.

Tilstedeværelsen av en fysiologisk ledig plass og samtidig lette glidning bakover i maksimal sammenkobling førte til at vi trodde at det eneste intervensjon som var nødvendig var å trekke fra tannflatene de kontaktene som forhindrer oppnåelsen av den myocentriske posisjonen. Denne manøvreren ble strengt utført ved å evaluere ikke de vanlige kontaktene, men de automatiske induksjonene av den tilstrekkelig økte intensiteten TENS stimulering. Det konstante behovet for ikke å forstyrre pasienten har gjort oss til å foretrekke bruk av klebemiddelvoks i stedet for vanlige kopieringspapirer. På denne måten ble de kontaktene som ble identifisert på kuspidene, vanligvis unngått fordi de ble ansett skadelige av pasientens proprioceptive system. Når de er merket med en demografisk blyant, ble de redusert ved koronoplastikk for å respektere høyden på kuspen og dybden av gropen, men forenkle inngang og utgang.

En ny kinesiografisk undersøkelse ble deretter utført samme dag som bekreftet riktig respekt for den tidligere målte vertikale dimensjonen og en betydelig tilfeldighet mellom den neuromuskulære bane og den vanlige reiste autonomt av pasienten.

Pasienten ble deretter sjekket på omtrent en uke og ca. en måned etter korreksjonen og fjernet overvåket i 6 måneder, hvor Posselts individuelle diagram og fart test ble gjentatt.

Pasienten viste kliniske tegn på forbedring i løpet av den første og eneste dagen med dental koronoplastikk og rapporterte at symptomene på smerte var forsvunnet med en merkbar reduksjon i felles støy, som deretter helt forsvant etter omtrent en måned.

De siste sporene som utføres viser en bedre evne til å åpne munnen både kvalitativt (reduksjon av uregelmessigheter på frontale og sagittale planene) og kvantitativt (økning av maksimal oral åpning). Hastighetsprøven viser også hvordan disse bevegelsene foregår uten å vise en betydelig nedgang i både lukkings- og åpningsbanene.

Alle de undersøkte parametrene var bestemt gunstigere enn de som ble registrert i det første besøket, og pasienten bekreftet den betydelige fordelen ved korreksjonen av tannflatene ved å gjenoppta den normale løpet av sin aktivitet, først kompromittert av en ikke-stabbende men vedvarende smerte. Dette aspektet beskriver utvetydig patogenesen av kondylar disk-inkoordinasjon: Det dysfunksjonelle bildet av det neuromuskulære systemet med involvering av pterygoidmuskulaturen i begge ender må være forbundet med den stadig foreliggende patologiske mandibulære kroppsstilling. Tilstanden for muskelspasmer assosiert med den uunngåelige strekking av de samme fiberene for bakfra

kondylar og behovet for å omforme leddflatene for å garantere funksjonen av ledd er substratet der alle de patogene noxene som forandrer dental matchen konvergerer. Hvis disse antagelsene alltid er tilstede i disk-kondylarpatologien, kan de ikke anses som tilstrekkelige, siden, som pasienten sier godt, kan de leve sammen godt sammen med disse forholdene til disse vevene er i stand til å motstå stress. Et direkte mandibulært traume, et forsøk på å opprettholde en forlenget oral åpning (visdomstannutvinning), en liten ytterligere okklusal destabilisering eller til og med ingen tilsynelatende fenomen, kan en dag føre til manglende evne til å bære stress videre og derfor for å bestemme åpen symptomatologi at det kan ikke betraktes som annet enn starten på et problem som har sine røtter i nær eller fjern fortid. Det er imidlertid tvilsomt at fellespatologien representerer bare en side av en lidelse som påvirker hele stomatognatapparatet og utover. I motsetning til det som ble antatt i fortiden, kan leddene ikke anses som dominerende i masticatorfunksjonen, men heller blameless ofre når det komplekse indre og ekstrinsiske ligamente systemet lider noen ganger uopprettelig skade.