generalitet
En perianal fistel er en tubuliform lesjon (en liten kanal) som forbinder terminaldelen av tarmen med huden rundt anusen. Denne kanalen representerer den patologiske utviklingen av en abscess, som igjen kommer fra infeksjonen av en av de slimutskillende kjertlene som er tilstede i analkanalen. Fra denne infeksjonen kommer en samling av pus, som når huden og prøver å komme seg utover.
Diagnosen av perianal fistel er basert på fysisk undersøkelse, med rektal utforskning og palpasjon av anus og omgivende vev. For å definere kanalbanen og identifisere eventuelle sekundære utvidelser, kan legen bruke endoanalyse ultralyd eller magnetisk resonansbilder.
Behandling av perianal fistel er bare kirurgisk og er viktig for å fjerne den kroniske infeksjonsprosessen, bevare integriteten til sphincterne og bevare anal kontinens.
Premise: Perianal abscess
Perianal abscess er en samling av pus som skyldes en inflammatorisk prosess. I de fleste tilfeller er phlogosis en forsvarsmekanisme mot en spesifikk infeksjon, som påvirker de mikroskopiske Hermann og Desfosses-kjertlene, som ligger i analkanalen. Den normale funksjonen til disse anatomiske strukturer er å utsette slim for å lette passering av avføring.
Perianal abscess og fistel representerer to forskjellige stadier av samme patologi:
- Abcessen representerer den akutte fasen av en infeksjon som stammer fra slimutskillende kjertler som er tilstede i analkanalen.
- Fistelen representerer en kronisk utvikling av denne suppurative prosessen (infeksjon med pusdannelse).
Infeksjonen sprer seg i vevet ved hjelp av glandulære kanaler og når den perianale huden der den på grunn av motstanden motsatt den stopper. Umiddelbart under huden akkumuleres alt materialet som produseres av den inflammatoriske prosessen, og utvikler seg til pus.
Faktorene som kan favorisere utviklingen av perineal abscess er varierte og inkluderer endringer i avstanden til avføringen (diarrésyndrom eller tvert imot gjennomføringen av svært hardt fekalt materiale), noen kroniske tarmsykdommer (som Crohns sykdom og ulcerativ rektokulitt) og følge av kirurgiske operasjoner på hemorroider og sprekker.
Perianal abscess er en svært smertefull tilstand, som kan ledsages av feber og generalisert ubehag. Samlingen av pus, plassert umiddelbart i nærheten av anus, kan unnslippe fra huden som inneholder den, spontant eller etter en kirurgisk snitt.
Hva
En perianal fistel er en slags tunnel. som har en åpning i analkanalen og den andre på overflaten av den perianale huden.
Fistelen kan danne seg spontant eller representere komplikasjonen av forskjellige patologiske følelser av den anorektale regionen.
I de fleste tilfeller er en perianal fistel konsekvensen av drenering av tilbakevendende abscesser på grunn av en purulent infeksjon.
Klassifisering etter parker
Den suppurative prosessen kan arrangeres på forskjellige måter rundt og gjennom muskler i perineal regionen.
Avhengig av hvilken type rute, det vil si hvordan de passerer gjennom sphincterne, blir fistlene klassifisert i:
- Intersfinters (70%);
- Transfinnere (23%);
- Sovrasfinteriche (5%);
- Extrasfinteriche (2%).
Hovedruter (eller ruter) kan i sin tur ha sekundære grener.
årsaker
Når absessen, som stammer fra en analkjertel, pierces den perineale huden, dannes en fistel, som forbinder den indre åpningen med en annen åpning i huden.
Derfor har den perianale fistelen:
- En intern eller primitiv åpning ;
- A via fistel (eller rute);
- En sekundær åpning, vanligvis ekstern (det er sjeldne tilfeller der sekundær åpning er intern, som for intramurale fistler i endetarmen).
Normalt favoriserer Hermann og Desfosses kjertlene passasjen av avføring, utskiller et smørende slim i analkrypter (små fordybninger i form av en svelgens rede som er arrangert i anusområdet i en sirkulær måte). Infeksjonen skyldes penetrering av bakterier eller fremmedlegemer i analkjertelen, noe som hindrer kanalen hvorfra slimet kommer ut.
Betennelse - indusert som en forsvarsmekanisme - bestemmer samlingen av pus. I mellomtiden sprer infeksjonen til de omkringliggende vevene, og danner en kanal som forbinder analkjertelen (hvorfra absessen stammer) med huden i perianal regionen. Faktisk søker det purulente materialet en vei ut til utsiden, men forblir inneholdt av den perianale huden der den på grunn av motstanden motsatt den stopper.
Når huden er revet, opprettes en fistel: Kanalen gjennom hvilken puset har passert, kan fortsette og den ytre åpningen, nær anusen, forblir åpen.
Predisponerende faktorer
Noen patologiske forhold, som divertikulitt, kolitt, Crohns sykdom eller andre inflammatoriske tarmsykdommer, kan gjøre utviklingen av en perianal fistel mer sannsynlig. Noen ganger er denne lesjonen medfødt.
Andre faktorer som prediserer utviklingen av en perianal fistel er:
- Lokale traumer (penetrasjon av fremmedlegemer, anal erotikk, feilaktig utførelse av enemas, hard fecal bolus, etc.);
- Tilstedeværelse av faste rester i fekalmaterialet, som er klemt i kjertelåpningen;
- Endring av pH eller avføringskonsistens (f.eks. Diarrésyndrom, forstoppelse, etc.);
- Neoplasmer av anal eller rektal kanal;
- Komplikasjoner av kirurgi (episiotomi, hemorrhoidektomi, prostatektomi, etc.);
- tuberkulose;
- Seksuelt overførte sykdommer (f.eks. Klamydia, syfilis og venereal lymfogranulom).
Symptomer, tegn og komplikasjoner
De fleste fistler kommer fra anorektale krypter og forbinder innsiden av analkanalen eller endetarmen med perineum.
Denne skaden er vanligvis ledsaget av:
- Irritasjon rundt anus med kløe, brennende og, noen ganger, intens smerte;
- Intermitterende eller konstant sekresjon av pus eller serøst materiale fra et lite hull i nærheten av anus, som ikke har tendens til å helbrede;
- Smerter og feber når fistelen blir smittet og forårsaker en abscess igjen.
Symptomene på perineal fistel pleier å være accentuert under avføring og kan være forbundet med utseendet av blodtap og fouling av vasken (i noen tilfeller blandes det utskillede materialet med avføring).
Den eksterne fistuløse åpningen kan spontant lukke i en variabel periode, og deretter gjenåpnes for å utskille serumpurulent materiale (tilsynelatende helbredelse ved dannelse av en ny abscess).
I noen tilfeller kan generelle symptomer også oppstå, som tretthet, feber og bekkenpine.
Hvis den patologiske prosessen med kanalisering utvikler seg og blir kronisk, som involverer perianal overflaten i forskjellige punkter, kan den favorisere alvorlig skade på sphincterne (muskler rundt anusen som passer for kontinens).
diagnose
Diagnosen av perianal fistel er basert på fysisk undersøkelse, med rektal utforskning og palpasjon av anus og omgivende vev.
Ved inspeksjon kan proktologen støte på en eller flere sekundære ytre åpninger, noen ganger med utseendet av en pus-sekreterende granulasjonsknapp. Ved palpasjon kan den perianale fistelen resultere som en ledningsformet og fibrøs subkutan lesjon, i retning av den fistøse åpningen mot anusen.
I noen tilfeller kan det indre åpningsstedet mistenkes ved å finne en herding eller en digitalt merkbar dimple i rektal utforskning.
For å definere løpet av perianalfistelen og identifisere eventuelle sekundære utvidelser, kan legen bruke noen undersøkelser:
- Intraanal ultralyd : det gjør det mulig å nøyaktig visualisere infeksjonsgrenene i forhold til sphincterne;
- Magnetisk resonans : tillater den morfologiske studien av fistelen.
Andre tester (rektoskopi, koloskopi, TAC) tillater utelukkelse av andre tilknyttede sykdommer.
terapi
Behandling av perianal fistel innebærer ulike kirurgiske tilnærminger. I alle fall er målet å eliminere lesjonen og hindre gjentakelser, forsøker å bevare sphincternes kontinuitet.
Anal fistel kirurgi er kompleks og innebærer bruk av mange teknikker, valgt i henhold til det spesifikke tilfellet. Noen ganger trenger mer tid. Postoperativ smerte er mild eller moderat og er lett kontrollert med normal smertestillende behandling.
Postoperative sykehusinnleggelsestider er svært korte (24-48 timer) og hjemmeforbindelser er enkle.
Hovedtypen av inngrep er:
- Fistulotomi : Det er vanligvis reservert for pasienter med enkle og lave fistler (intersfinter eller dårligere transfinnere); prosedyren innebærer flattning av den fistulous banen. Teknikken er forbundet med høy suksessrate og er ikke belastet med en betydelig risiko for inkontinens. Hvis diaré eller Crohns sykdom er tilstede, anbefales ikke fistulotomi. på grunn av forsinket sårheling. I disse pasientene kan medisinsk terapi brukes med passende antibiotika og immunosuppressive stoffer.
- Fistulektomi : innebærer disseksjon av hele perianal fistel og en mikrodel av det omkringliggende friske vevet.
- Seton plassering : Det er en teknikk som brukes hos pasienter med komplekse fistler; Behandlingen innebærer innsetting av en slags stor suturtråd (eller et silikonrør) i lesjonens bane, og deretter sammen med sine to ender utenfor kroppen. Settonen har to fordeler: Den kontinuerlige dreneringen av materialet som finnes i den fistuløse kanalen (som pus) og elastodieresi, dvs. muligheten for periodisk å sette elastikken i trekk for langsomt å dissekere muskelvevet, innhente et nytt segment som den forrige lesjonen helbreder; Dette gjør at klare kutt unngås og risikoen for inkontinens reduseres.
- Fistulektomi i to faser : Det utføres på forskjellige tidspunkter, for å minimere risikoen for komplikasjoner, som for eksempel skade på analfinkteren og fekal inkontinens. Denne operasjonen er indisert ved behandling av komplekse fistler, som også involverer analmusklene. Den første fasen innebærer posisjonering av et seton, mens det andre består i en fistulotomi eller fistulektomi-operasjon.
- Endorektal klaff : Den består i rekonstruksjon av slimhinne og submukosa, oppnådd ved å påføre en brønn vaskulær flap av rektal mucosa (tatt fra overliggende endetarm) på den indre åpningen av fistelen (fistulær åpning). Med denne prosedyren er sannsynligheten for inkontinens 35%.
- Fibrinlim : innebærer lukning av perianal fistel gjennom injeksjonen i det tidligere rensede fistelgalleriet av en løselig blanding for å forsegle den. Prosedyren er minimal invasiv og sikrer raskere retur til normale aktiviteter. Imidlertid er risikoen for tilbakefall fortsatt høy, med lav suksessrate for endelig helbredelse av perianale fistler.
- Biologiske proteser (analplugg) : Teknikken innebærer posisjonering av inerte enheter i fistelen (de genererer ikke fremmedlegemer). Disse medisinske analproppene fremmer genereringen av nytt vev og reabsorberes deretter spontant av kroppen. Også i dette tilfellet er komplikasjoner etter inngripen nesten null, inkludert risikoen for inkontinens; Den terapeutiske suksessraten er god (40-80%), men en stor risiko for tilbakefall er igjen.
- LIFT (Ligation of Inter Sphincteric Fistula Tract) : kirurgisk prosedyre som er basert på lukningen av den indre fistuløse åpningen (gjennom det intersphincteric rommet og ikke via endorektalene), i kombinasjon med fjerning av det infiserte glandulære vevet. Nylig minimal invasiv, effektiv og sikker teknikk, med god suksess og lav risiko for tilbakefall.
- VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) : Den bruker avanserte diagnostiske verktøy (operativt fistuloskop), som gjør det mulig å få en direkte oversikt over den fistulous banen fra innsiden, og også fremheve eventuelle lokale komplikasjoner. I tillegg til visjonen, gjør denne enheten deg i stand til å rengjøre og kurere fistelen selv fra innsiden. Følg trinnene på skjermen trinn for trinn. Teknikken er spesielt egnet for behandling av komplekse perianale fistler. Ved å behandle lesjonen fra innsiden elimineres risikoen for å forårsake skade på sphincterene; Også i dette tilfellet er risikoen for postoperativ inkontinens nullstillet.
prognose
Ved godt behandlet, bør perianal fistel ikke gjenta seg. Etter kirurgisk behandling kan patologien komme tilbake på grunn av ufullstendig drenering av lesjonen eller infeksjonen i tilstøtende rom.
Hvis fistelen er kompleks, kan tilbakefallet avhenge av mange faktorer, ikke bare relatert til kirurgi.
Fekal inkontinens kan skyldes iatrogen skade og favoriseres av en forlenget virkning av det purulente materialet på sphincter (diagnostisk forsinkelse).
Tilbakevending av sykdommen kan være gjenstand for ytterligere behandling, selv om det gjentas flere ganger om nødvendig.
